血小板减少患者剖宫产麻醉

墨墨

患者女，28岁，身高158cm，体重62.5kg。因“孕37＋5W、阴道流水3h”合并“左下肢先天性淋巴水肿”、“左下肢淋巴管扩张术后”，拟行剖宫产术。患者左下肢“橡皮肿”，外阴水肿，小阴唇明显增生。左侧腰部有一约10cm×8cm的淤斑，自述孕前形成，平素无牙龈出血、鼻衄等。入院血常规示PLT43×109/L，HGB66g/L，RBC2.23×109/L；凝血功能检查正常。患者饱腹。行蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者左侧卧，以腰硬联合穿刺包（江西奥格兰医疗器械有限公司）中针内针直接行蛛网膜下腔穿刺（穿刺前观察局麻注射无异常出血）。穿刺顺利，予0.5％盐酸布比卡因6mg＋注射用水至4ml，生命体征平稳，麻醉效果好。手术顺利，术中创面无异常渗血， 输入4u同型红细胞悬液。术毕回病房后输注1个治疗量冰冻血小板，后复查PLT55×109/L，随访无椎管内麻醉后并发症发生。


对血小板减少的孕产妇，你会采取什么麻醉方式？

讨论：
剖宫产手术多为急症手术，并经常饱腹，故麻醉力求简捷、安全。椎管内阻滞麻醉镇痛可靠，肌松满意，神智清醒，无呕吐、误吸的顾虑，对胎儿几无影响。尤其腰麻起效更快、肌松与镇痛更完全。
对血小板减少的产妇行椎管内阻滞麻醉最危险的并发症是硬膜外血肿形成。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤，硬膜外导管的拔出与置入导致硬膜外血肿的风险相近，所以在充分术前准备的情况下，单次硬膜外穿刺或者联合穿刺针中的针内针穿刺，对熟练操作者是不错的选择。熟练操作者在准确刺破黄韧带后1 mm 内及时停止硬膜外穿刺针, 将大大减少对神经和血管的损伤。
刘菊英等25例PLT＜60×109/L者选用单次腰麻，无一例出现麻醉后神经并发症；韩传宝对15例血小板计数在46～70×109/L和1例血小板计数在24×109/L的产妇成功实施单次硬膜外麻醉。说明妊娠期单纯血小板减少并不是椎管内麻醉的绝对禁忌症。
上述病例以针内针行腰麻，组织损伤更小，麻醉医师操作经验丰富，并且注意观察了局麻注射时无异常出血；术后及时补充了血小板。

总之，对血小板减少的产妇施行剖宫产，麻醉前需进行充分地评估和准备，注意⑴有无异常出血史，有则全麻；⑵及时补充输注血小板；⑶应用巴曲酶等止血药【3】；⑷左侧卧位，避开宫缩腹压增加时穿刺；⑸施行腰麻或选用细的穿刺针行单次硬膜外麻醉；⑹注意麻醉后随访。

antonic20

我一般是这样的：
1，PLT：50-70，没有出血史，饱胃。用腰硬联合包里的针中针直接单次腰麻。
2，PLT：50-70，有出血现象和（或）禁食8H以上，全麻
3，PLT：50以下，直接全麻
而且产科我们已经不用硬膜外的镇痛泵了，直接用曲马多静脉泵，效果还不错。。。

hanli999

凭侥幸，靠运气，任何情况不能违背原则，插管全麻。

sunny1973

如果出现医疗纠纷，司法认定中只认定著作书籍，一般以人民卫生出版为准，因此为避免出现医疗纠纷带来的困扰，一切以原则为重。

从头开始

佩服楼主的勇气。
这么低的血小板了，还是不要冒风险为好。
我觉得首先复查，如果复查仍然这么低。
最好是选择局麻取胎儿，而后全麻。

zhaoyuyi

先局麻取胎儿再全麻比较合适.

ymdmmh

现实逼着我们在倒退。血小板低于50是禁忌症，标准教学材料上面已经写得明白。实行硬膜外或者腰麻的理由是什么？是为了展示自己的技术还是强调这类病患是可以进行上述操作？不出事什么都好说，你就是在世父母，对你感恩戴德；出了事，光去说明情况就够头大的了，还要背负医疗事故的责任。
说得很好，同意。

19850201ymn

打完才看的化验单，这几天去访视，病人没有异常感觉。

19850201ymn

我三天前就打了一个小于50的，现在心里好担心

naiyou004

没必要冒这个险,全麻吧

lvantong

血小板有的量少但质量高，所以不一定会出现椎管内出血血肿的情况，但穿刺要轻柔，密切关注患者情况。否则直接全麻。

袁霞

安全第一啊，我觉得没出事算是幸运，但对于病人其实不算是很负责的。我们应该时刻想到我们的一只脚在监狱里面，一只脚在监狱外面!很多事情也许就是一步之遥！

inven

楼主是在用你的职业生涯去搏，不值得啊！反面教材，重点推荐！

xxb980326

违规操作，不建议推广

huangweixqnmzlt

学习了，本人认为还是慎重选择椎管内麻醉，不要去为了证明什么。