高血压3级LC 手术围术期危险经过

jstzr

日前外科通知有一急诊LC手术、高血压，请求麻醉会诊。
查看病人平卧，急性痛苦面容，询问病人诉上腹部疼痛2天，门诊治疗无效，监护仪显示210/129mmHg,HR96Bpm,追问既往病史，发现高血压3年，家族中有高血压史，没有正规服用降血压药，不规则服用常药降压片，没有随访测血压，向患者及家属交代病情，建议等待血压控制稳定后在手术较安全，外科医生在旁说：患者处于继续期，必须及早手术治疗方能避免病情加重，导致化脓性胆管炎， 予以硝酸甘油持续泵注血压维持在180/110 mmHg左右，予以芬太尼0.05mg,V后血压略有下降170/110mmHg，平时没有头痛、恶心、呕吐、眩晕、晕厥、黑蒙、四肢麻木等感觉，再次向患者及家属交代围术期的危险以及心脑血管意外发生的几率高的风险，患者及家属表示理解，签字为证。
下午15：00入室后常规监护、左桡动脉有创血压监测，BP190/110mmHg,HR105Bpm,予以硝酸甘油5 mg+NS 配成50ml,5ml/h,15:40预注舒芬太尼10ug,维库溴铵8mg,力月西2mg,丙泊酚100mg,舒芬太尼20ug,在诱导开始血压突然上升至290/130mmHg，HR148Bpm，乌拉地尔25 mg,血压维持1分钟不到就下降至130/80mmHg，HR110Bpm,诱导3分钟后光棒盲插气管导管成功，气腹后探查时血压一过性上升，BP150/85mmHg，HR90Bpm,术中见胆囊肿胀约7*8cm大小，予以切开减压引流后切除胆囊，手术约40分钟，16:30见患者出现咽喉部有吞咽动作，迅速予以新斯的明、阿托品拮抗，洗尽痰液，拔除气管导管，自主呼吸恢复，换成3号喉罩，发现存在漏气现象，改为4号口咽通气道，血氧饱和度维持良好，呼唤患者不醒，送ICU 监护，血压一直波动在160/90mmHg以下，HR95Bpm,约18:00神志转清醒，反应良好，四肢活动自如，回答问题清楚。术后三天随访无异常！
请教高手指点：
1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
3.高血压3级是否存在嗜咯细胞瘤？
4.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！

bassmm

液体治疗要跟上，不能因为血压高就忽视补液，这种长期高压的病人，血压维持在180都是允许的。

pingchi1983

兄弟，我觉得你已经做得很棒了。
我明年就升主治了，一个在一线摸爬滚打的高年资住院医，面临和你类似的窘迫。
老年高血压病人，我遇到入院血压高 ，经过内科药物治疗稳定在130/80mmhg的LC病人，到了手术室血压依然跳舞。
反思再反思，有些心得和兄弟分享，其一，容量补充不足，其二 ，追求速度快诱导麻醉，其三，术前评估不够细致，比如准确的体重，牙齿缺如与否等。
小动脉 痉挛的老年人，容量本来不足，再经过禁食禁饮，容量缺乏，而心急的我常常没有补足就开始诱导。
诱导也很有讲究，在 有创动脉的监视下，减少血压的波动，就要慢诱导，先给米达唑仑，等血压略有下降，再给预给量的 肌松药，同时 泵注射丙泊酚，最后给芬太尼 。对于那些牙齿快要掉光的老年人，因为颌面组织缺乏支撑，塌陷，喉罩很容易漏气，选择插管还可以避免胃肠胀气，插管前给予艾司洛尔0.3mg/kg，或者 利多卡因1.5mg/kg，可以减少应激。到气腹建立前再给芬太尼，手术虽短，但芬太尼总量不宜少于5ugkg，这样或许会减少惊心动魄的场面。丙泊酚我给的量比你大点，一家之言，仅供参考。

多时赢

回复 1# jstzr

为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？

    麻醉诱导是芬太尼0.05mg是不是剂量太少了。
    如加上充分表面麻醉应该血压上升不了多少.
    我院诱导插管前都用2%利多卡因表麻。现在有一次性氧气雾化器表麻效果很好可以试试。

zhang472

:victory::handshake

树下野狐

手术能做下来麻醉科确实出力不少。这个病号我感觉前期的诱导是不是药量不足啊，肌松药可以后给

fangcungui

1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？ 高血压3级并不可怕，关键在于是否会正确处理。楼主在处理时不是很到位。硝甘的泵入应为公斤体重*0.3或*0.6MG加入50ML液体内，做到精确控制。使BP达到你的目标控制位时再诱导插管，单纯硝甘有时效果不好，可复合a受体阻滞剂，HR快时加用艾洛。急诊手术时也按此处理。2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？       你的用药顺序是否合理？此类病人诱导应为镇静镇痛肌松顺序进行。并随时调整降压药的计量。3围术期处理是不是太疯狂？你的处理不严谨，不过你的运气好。此类病人要拔管应深拔管，或带管送ICU。4，如果你会处理高血压危象那处理此类病人就不难了。

fangcungui

1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？ 高血压3级并不可怕，关键在于是否会正确处理。楼主在处理时不是很到位。硝甘的泵入应为公斤体重*0.3或*0.6MG加入50ML液体内，做到精确控制。使BP达到你的目标控制位时再诱导插管，单纯硝甘有时效果不好，可复合a受体阻滞剂，HR快时加用艾洛。急诊手术时也按此处理。2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？       你的用药顺序是否合理？此类病人诱导应为镇静镇痛肌松顺序进行。并随时调整降压药的计量。3围术期处理是不是太疯狂？你的处理不严谨，不过你的运气好。此类病人要拔管应深拔管，或带管送ICU。4，如果你会处理高血压危象那处理此类病人就不难了。

jstzr

麻醉风险无时不在！小心驶得万年船！
每每经历过高风险手术顺利结束后总是庆幸！
随着生活水平的提高，饮食结构不合理，造成高血压、糖尿病、高血脂等饮食造成的富贵病不断增加，
给我们麻醉医师带来的风险！

woshimaomao

学习了，刚进麻醉科，多向前辈们学习

hongshaoping200

1、高血压患者3级，如果是平诊手术建议外科医生请心内科会诊，将血压控制好后再手术，如果是急诊，则尽量降至接近正常后手术，边手术边治疗。
2、入室后在插管前先给予充分镇静，这样诱导时可能会好点。诱导时镇静、镇痛药物要足量，楼主用的有点偏少，加上患者本身紧张、疼痛刺激，这些因素叠加可能是造成诱导时血压飙升的原因。
3、这个病人是否存在嗜铬细胞瘤，根据围术期的表现，不是很像，除了诱导时血压波动很大，后面都还比较平稳。
4、楼主处理的不错，虽然很惊险，但都顺利解决，我们可以把平诊手术处理的很好，但对急诊病人有时确实会有意想不到的情况出现，但只要准备充分，处理得当，结果好的就好。
    我们这儿碰到这种病人，外科医生可能会先请心内科会诊，提出血压控制方案后再手术，我们麻醉虽然内科知识也丰富，但毕竟不是专科，出了问题就要负责任了，建议楼主碰到这种病人还是让他们先请心内科会诊，或者术中请心内科会诊保驾护航，出了问题责任也要小得多。

HUANGCHANGYUN

诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？  检测准确吗
？是足背动脉吗？

王成刚

以上楼主说得都不错！麻醉本身所具有的风险大家都知道！据以上病例如果是非做不可的急诊手术以及危机病人的生命安全！麻醉师承担的风险希望可以与相关科室分担！

huangweixqnmzlt

1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
    从安全角度来讲，这个病人血压这么高，尽管没有心脑肾脏等合并症，也应该先行内科治疗，待血压平稳后，再考虑手术。如果有心脑肾脏等合并症，更要进行治疗。如果手术真正必须急诊，那么，麻醉应该选择硬膜外神经阻滞复合静脉全麻气管插管，硝酸甘油静脉给药，待血压降到140-150/85-90mmhg以后，开始手术。
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
在诱导时会出现一过性血压上升，我们很少遇到。是否病人尚在清醒，就行面罩加压给氧？病人紧张所致？应该等待病人呼吸逐渐减弱，才逐渐加压面罩。
3.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！
从你上面的病历介绍来看。术前处理是有点草率，没有完善术前检查就匆匆上阵，接到手术通知单后，像这么高血压的病人，首先请内科会诊，充分明确有否有心脑血管系统的并发症？排除是否合并嗜咯细胞瘤？术毕，病人

lisanpi520

阿片类的药不能太少，抑制插管反应，用右美控制心率，