医师读书会第五期：液体管理和输血

蓝色情缘

本人十分荣幸能做这一期的引导人，容量复苏虽然是最基本的东西，但它始终贯穿整个围手术期。熟练掌握这部分内容对我们有十分重要的意义。请大家踊跃发言，补足不足之处。谢谢！！！

开篇

本章要点：

1*晶体液的血浆浓度半衰期是20-30分钟，而绝大多数的胶体液的血浆浓度半衰期是3-6小时。

2*对于一个血球压积正常的患者而言，只有其失血量超过本身血容量的10%-20%才考虑输血。而具体的输血量要取决于患者的病情和手术情况。

3*大多数严重的输血反应是由于ABO血型不相容所引起的。患者自身的抗体会和输血者（异体）的抗原发生反应，进而激活补体，导致血管内容学反应。

4*对于处于麻醉状态的患者，严重的血管内溶血体现在：体温上升、未明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿和手术创口的弥漫性渗出。

5*输注含白细胞的血液制品可能引起免疫抑制。

6*免疫低下和免疫抑制的患者（如免疫系统未成熟的婴幼儿和接受器官移植的患者）在进行输血治疗时，极其容易感染巨细胞病毒（CMV）。这些患者应接受CMV阴性的血液制品。

7*大量输血之后出现的出血现象最常见的原因是稀释性的血小板减少症。

8*具有临床意义（如引起心衰）的低钙血症，对于普通患者而言，只有在输血速度超过每分钟1U时才会出现。

9*大量输血所引起的最主要的酸碱代谢紊乱是术后代谢性酸中毒。

  除了接受极其细微的手术之外的所有患者，都要在手术之前开放静脉通路，进行输液治疗。患者需要的可能是全血，也可能是成分输血。在手术当中保持正常的血管内容量，是极其重要的。因此麻醉医生必须准确衡量和评估血管内容量，并能及时补充已经丢失的液体和电解质。在补液和输血中出现的任何错误都可能导致相当严重的病情，甚至是死亡。

第一讲

一. 血容量的评估

  血容量的评估可以通过物理学或者是实验室检查等方法来测定，还可以通过精确的血流动力学监测技术来评估。不管采用何种方法，都要采用连续的监测手段以获得基础参数，并用其来指导补液。而且，监测的各种方法必须具有互补性，因为所有的反映血容量参数都是间接，片面的，仅用任何单一的方法都可能带来错误，甚至是危险。

1物理学监测

  物理学的监测是术前最可靠的手段。低血容量的有效线索包括：皮肤的灌注充盈、粘膜的湿润程度、外周脉搏饱满、静息状态下的心率和变动后血压变化（由平卧转为站位和坐位）、尿量等等（表29-1）。但是，手术应激和麻醉中使用的药物对机体的生理系统产生了影响，使这些参数在术后短期内是不可靠的。在手术过程中，外周脉搏的状况（桡动脉和足背动脉）、尿量以及其它间接参数如正压通气、应用扩血管药物和应用麻醉药物时血压的变化，都是经常用到的。

登录/注册后可看大图

小猫一只

3.一个35岁、65Kg、男性患者，行剖腹探查术（怀疑肠梗阻）。术前未进食水18h,入院后补晶体液1000ml.查Hb105g/L,Hct35.0%，余无特殊，入室后HR115次/分，BP92/66,尿约50ml。
术中发现小肠坏死约10cm,行小肠部分切除，肠吻合术。手术历时3小时，术中失血约450ml，吸引肠内容物约1500ml。请问：该患者是否需要输血，理由是？你的容量复苏方案是？
   
    我认为可以不输血，因为对于一个健康的青壮年男性，450ml失血并不多，肠梗阻病人的主要变化还是在于电解质，尤其在大量失去碱性肠液的情况下，肯定会出现酸中毒。在酸中毒前提下给血管活性药物不会很敏感（有过经历，老大夫一瓶碳酸氢钠比我的多巴胺管用）。

小猫一只

问题：1红细胞压积低至30%时，我们如何计算失血量？
     [术前Hct-0.3（实测Hct）]/术前Hct*0.7%*1000*体重（kg）=失血量
2在实际工作中，你是如何把握输血时机的？
    以前按照输血指南，hct<25%,Hb<6g/dl,可以考虑输血，但是去年听了一个血液中心的讲课，主要论点就是提倡无血手术，我觉得输血指征还应该个体化，而且中国的国情与血液制品现状还是尽量少输血，传统的“输血利于伤口恢复”肯定是错误的。
请问：该患者是否需要输血，理由是？你的容量复苏方案是？

hbee226

同意楼主的意见，但我们有时在工作中很难控制补液

baichidekuaile

学习一下，其实自己就知道个大概，经楼主和楼上的朋友们的介绍，更深一层了解了输液的内涵

ktm

我觉得各个专科手术的术中输液不是千篇一律的，普外，产科，骨科等，术中输液的速度，晶胶比，输液的量还是要区别对待的，尽量做到专业化，个体化。

acutebird208

于布为教授对输液


具体怎么说的呢

西凡

看了这么多高见,十分受用,选择性吸收!

蓝色情缘

第三讲  输血
血型
人类红细胞的细胞膜上含有至少300种不同的抗原决定簇。目前认识到的血型抗原系统至少有20种。与临床输血关系最为密切的只有ABO和Rh两种血型系统。

ABO血型系统
  简而言之，这种系统的染色体位点表达了两种等位基因：A和B，每种基因代表可以修饰细胞表面糖蛋白的酶类，而且产生不同的抗原。

登录/注册后可看大图

ybtxdz

温故而知新,  又学到了更多新东西.  呵呵,   谢谢各位啦!

yy5677

术中输液是每个麻醉医师每天都面临的问题，补液，就像上面战友提到的，如果病人一般情况比较好，没有什么重要脏器的损伤，多一点，少一点，都没有什么大问题  病人自身会调整的，人的本身自调能力还是很强的，但是，你给的液体是否合适，对于病人的恢复还是有影响的。个人认为，对危重病人，应完善有创监测，及时查血气、电解质，根据检验结果再决定输液的量及种类。