陪春哥学之全凭静脉全身麻醉腔镜下胆囊+畸胎瘤切除术一例（献给基层麻醉医生）

jjyy20010

    最近看到很多战友对全凭静脉麻醉不是非常熟悉。可能由于现在医疗条件越来越好，很多大医院，都是七氟醚吸入了，绝大多数都是静脉+吸入麻醉，现在全凭静脉麻醉越来越少，所以很多年轻的医生对此不是非常了解。

还有很多像我们一样的基层医院麻醉科，没有良好的废气系统，加上吸入麻醉药物比较贵，所以大家都不太喜欢用吸入麻醉药物。

昨天一个本院的直系家属做腔镜下胆囊+畸胎瘤切除术。这个VIP手术得亲自上。

患者女，52岁，75Kg,，一般情况好，既往体健，身高155，偏胖，张口什么的都还可以。辅助检查无特殊，入室血压110~120/50~60mmHg.HR60~80次/分，SPO2 96%吸氧后到99%  预计手术时间3~4小时。

麻醉前准备：麻醉机、视频喉镜、抢救药：阿托品、间羟胺、麻黄碱

诱导前：告诉病人，术中什么都不会知道，术后口中有一根管子，等你完全清醒后会拔除，但是拔除前请不要挣扎！（非常重要！！！就像你明天早上突然醒了，嘴巴里面有管子，你不能说话，如果你不知道为什么，你一定非常恐惧跟难受）

诱导：咪唑2mg +丙泊酚70mg快推（20ml里面加2%利多1ml）开始持续测血压+舒芬25ug(慢推)+维库8mg(快推并记时)血压降至95/50mmHg+丙泊酚40mg 手控呼吸。

     给肌松药3分钟时血压：78/40mmHg，给丙泊酚40mg.1分钟后也就是给维库总共4分钟时插管。ID6.5#，21cm.。

     插管期间，持续测血压，插管后心率由60次/分到80次/分。血压升高到120/60mmHg.说明，插管还是有心血管反应，麻醉深度未完全够。

      所以第二次丙泊酚追加量偏少，应该给到60mg,,给完第二次丙泊酚后应该给间羟胺0.3mg.这样既避免血压掉，又保证插管心血管反应小。

      因此，麻醉深度是否合适的终极指标应该是插管时的心血管反应大小。

维持：消毒期间：丙泊酚4mg/kg/h ；切皮前1分钟：舒芬15ug+丙泊酚50mg.并持续测血压，切皮+气腹，心率血压没多大变化。

     手术期间维持：丙泊酚8mg/kg/h （60mL/H）+手术开始30分钟后开始泵瑞芬0.25~0.3ug/kg/min(15~18mL/H）

手术1小时，胆囊切除术完成，但未放置引流管。

准备做畸胎瘤时，追加维库4mg.其余维持药物不变。

畸胎瘤切除后，丙泊酚降低到6mg/kg/h，取出标本后，丙泊酚降低到4mg/kg/h。

     冲洗完放置引流管（包括上腹部跟下腹部共两根引流管）后停丙泊酚,并给格拉斯琼6mg.+曲马多100mg.

     缝皮肤前停瑞芬。停瑞芬前再给舒芬5ug并气管导管内给2%利多卡因2ml。

     整个手术过程血压维持90~100/45~55mmHg，HR50~65次/分。SPO2 97~98%,ETCO2 38~42mmHg

    本来以为这个病人比较胖，丙泊酚再分布，会苏醒比较慢，结果，停瑞芬5分钟左右就醒了!

        此时还有皮肤最后三针没有缝，但是病人没有呛咳，而且缝针不痛。患者睁眼，呼吸恢复，点头示意，意识清楚，血压118/60mmHg，心率80次/分，尿量500ml补液1500ml。

    于是马上给新斯的明1mg+阿托品0.5mg+氟马西尼0.4mg后拔管（未吸痰，气管导管拔除发现导管内也无痰）。

    拔管后还有一针没有缝完。。。。汗。。。。。。。但是由于镇痛比较完善，所以病人缝合不觉得痛(问病人缝针痛不痛，病人明确表示不痛)。

    分管院长也在场，外科医生还在唏嘘，你是怎么做到，清醒不痛的？？

    我开玩笑，说这是一种境界，缝完最后一针，病人清醒、不痛、术中无知晓、术后无恐惧。

    其实真实原因是：由于上下都是腔镜，一共有5个孔，缝合比平时多了10分钟。我本以为下面的孔已经缝好了。结果他们是从上面往下面缝，而不是从下面往上面缝的。。。。

    还好术后镇痛衔接得比较好，不然没缝完，就醒了，挣扎了，那就丢脸了。人家专门找我做的麻醉。。。

    拔管后观察30分钟，完善各种记录后直接送病房。VIP，节约费用就没有去PACU了。

    由于药品降价，丙泊酚才18块一只了。所以整个麻醉药品费用才几百块钱。。。。。

zxq181225

右美托咪定可以减少镇静药和阿片类用药20-30%。

vanburan66

请问一下楼主丙泊酚有个10-8-6法则，是根据手术刺激的还是血药浓度来的？有蓄积原因吗？

shen2010

丙泊酚才18块一只了:o

jjyy20010

不知道我算的对不对？
按50kg的病人算：1mg瑞芬太尼稀释到50ml，是20ug/ml；
0.1ug/kg.min是15ml/h;  0.2 ...
reinsyn 发表于 2013-6-1 09:31

                               
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    感谢您的关注。
我们用瑞芬，术后镇痛是这么衔接的：曲马多2mg/kg.无论大人还是儿童都是这样。。
                  小型创伤手术就不另外追加舒芬了。
                  中型创伤手术就再追加舒芬0.1ug/kg。（停瑞芬前5分钟加）
                  大型创伤手术就再追加舒芬0.15ug/kg，总量不超过10ug.如果有特别痛的病人，用到10Ug会分次用。

                 基本不影响苏醒。
                至于镇痛泵，只能说个大概：100ML，背景2ml/h,每100毫升里面加2~3只舒芬+8~4只曲马多+2只格拉司琼。根据不同手术不同病人的情况，调整舒芬的量。

jjyy20010

用了舒芬还用了瑞芬，在加上丙泊酚，其实也不便宜了。瑞芬加舒芬将近150，丙泊酚100mg10ml的是18块钱左右， ...
纳西阿林 发表于 2013-6-2 12:26

                               
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哎，感谢指导！
其实有肉吃，哪个愿意天天只吃大白菜？
基层医院到目前为止，没有七氟醚，更没有呼气末麻醉气体监测。
另外一个最重要的原因就是我们的手术间没有废气系统。所以，我们不用吸入，免得病人吸一小半，我们吸一大半。
另外你算的吸入理论上是对的，但是在华西天天用吸入的经验是每小时大概会消耗15~20ml。按照国产七氟醚的价格约12元/ML.一个小时大概是300~400RMB。
另外我们的丙泊酚20ml.18RMB。

伞兵是鸵鸟

回复 25# ybhzrl


    万一他的是按照50ug/ml配置的呢？

伞兵是鸵鸟

回复 21# 我可以1959


    师兄 我觉得你还是应该在理论完全后才来试试这个，不要轻易的在病人身上做实验

伞兵是鸵鸟

回复 16# jjyy20010


    师兄  你可以试试在血管内给点lid，这样同样可以达到这个效果的。。。。。

纳西阿林

顺便说句，都用血浆靶控的话，诱导的时候就可以开始靶控了，每隔0.5-1min增加0.5到1

纳西阿林

用了舒芬还用了瑞芬，在加上丙泊酚，其实也不便宜了。瑞芬加舒芬将近150，丙泊酚100mg10ml的是18块钱左右，算下来大概是用了400mg的样子，舒芬给足，切口做局部浸润，镇痛充足的话可以把瑞芬省了，一个小时的七氟醚用低流量的话，也用不了几毫升的，1ml液态七氟烷产生蒸汽150ml，1.5ml/min气体流量4%的浓度60min用计算器算出来的话大概是20ml，1ml/min的话是13ml的样子。想省的话办法多的是，确实没这个必要。不管用什么办法，安全、有效、舒适最合适。

幸运儿87

你们那牛奶好便宜啊

reinsyn

不知道我算的对不对？
按50kg的病人算：1mg瑞芬太尼稀释到50ml，是20ug/ml；
0.1ug/kg.min是15ml/h;  0.2ug/kg.min是30ml/h；  0.25ug/kg.min是37.5ml；
0.3ug/kg.min是45ml。
1mg稀释到20ml是50ug/ml;你的量计算得没错，但是瑞芬太尼的用量会不会太大了？术后你单靠45ug的舒芬太尼够满足镇痛吗？能知道你术后镇痛泵是怎么配药的吗？
还有你们的药物费用真的就这么便宜了吗？据了解目前除了药物临床试验基地的药费有补贴跟优惠，其他单位可能都还不能这么便宜吧。
最后再次提醒越是VIP越是应该按照程序走！！！！

lgq3992

手术期间维持：丙泊酚8mg/kg/h （60mL/H                剂量蛮大的啊，

jjyy20010

瑞芬0.25~0.3ug/kg/min(15~18mL/H）,请问楼主是怎样转换的
繁星 发表于 2013-5-30 23:37

                               
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    不好意思。没有说清楚。
瑞芬是1mg一只，稀释到20毫升。50ug/ml.
一般是切皮前追加舒芬后30分钟开始泵注瑞芬。
瑞芬的分布有特点，中央室大，外周室小。霍夫曼消除。所以基本不存在二次分布的问题。
你用10个小时跟用1个小时，都是5~10分钟代谢完全
所以肥胖的病人不存在再分布问题。您就不能光按体重给药。因为肥胖病人脂肪比例高。中央室的不一定大。
例如：50公斤病人。
     50*0.25*60=750ug/50=15ml/h
       180公斤病人，你就不能只按180公斤来用，应该适当把脂肪重量剔除。计算血容量也是一个道理。