冠心病病人的麻醉请教

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患者女，65岁，因摔倒后致左锁骨骨折，拟在臂丛麻醉下行骨折切开复位内固定术。患者既往有高血压、冠心病病史，自诉做过冠状动脉造影，有狭窄，说不清具体哪只血管，狭窄程度也不清楚，但是上楼只能上到2楼，气喘且有胸闷、胸痛症状出现，休息几分钟后症状缓解，继续可以上楼。平地的话内慢慢走500米左右都可以。心电图是完全性左束支传导阻滞，心室率92bpm，心肌酶四项正常，心脏彩超示左室舒张功能减退，其他未见异常。麻醉当中要注意什么问题，心室率应该控制在什么范围。若术中出现心律快，应该用什么药物来降心率？

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冠状动脉病变病人围手术期处理应该力争达到以下目标
1. 预防交感神经系统活动增加：手术前解除焦虑，适当用阿片类药物。术中吸入麻醉药和β阻滞药能够预防应激反应和儿茶酚胺释放。若病人手术前应用β阻滞药，则术中应继续使用并维持致术后。
2. 降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，β阻滞药对于减少和缓和由于心率增加产生的有害作用是最有效的方式，有艾司洛尔，美托洛尔等，注意哮喘禁用。多主张控制在低于80次/分。
3. 维持冠脉灌注压：再严重冠状动脉狭窄，当舒张压降低，将引起冠脉血流降低，因此可采用输液、苯肾上腺素或降低吸入麻醉药浓度等维持灌注压。
4. 降低心肌收缩性：可达到降低心肌需氧，可用β阻滞药或（和）吸入麻醉药达到目的。
5. 预处理心肌，防止心肌顿抑或梗死：采用有激发ATP依赖钾通道作用的制剂，如吸入麻醉药或阿片δ1受体激动剂。

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此患者关键是麻醉要打好,阻滞完善减少手术疼痛刺激,局麻药不可过大,用药后多数心率和血压会增加,术前控制好血压,麻醉效果好就用点咪唑,不好就用氟芬合剂或改全麻.