高位硬膜外阻滞（TEA）治疗顽固性心绞痛

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高位硬膜外阻滞（TEA）治疗顽固性心绞痛

清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科 安健雄

一、 背景
（一）发病率和死亡率
社会工业化和人口老龄化导致冠心病的发病率急剧增加。目前美国冠心病的发病率已超过13%，并有约1/3患者死于冠心病。中国冠心病发病率也呈急剧上升趋势，城市人口约10%死于冠心病。
（二）心绞痛的定义和发病机理
当心肌供需氧失衡时，心肌代谢异常而产生腺苷、乳酸等导致心脏痛觉，表现为心前区压榨样痛，并放射到肩背及上肢（指），同时伴有极度疲乏、呼吸困难等症状。心绞痛的发病机理是一个氧供、氧耗的问题：兴奋、劳累、紧张引起氧耗增加，血管狭窄、痉挛引起氧供减少。交感神经兴奋是其中心环节。
（三）治疗心绞痛的经典方法和新概念
治疗心绞痛的经典疗法有药物疗法、经皮冠脉成形术、冠状动脉搭桥术等。但是，仍有10%的心绞痛患者采用经典疗法难以控制病情。而在我国，经济落后、观念差异也制约着心绞痛的治疗。因此，近年推出了治疗心绞痛的新概念-神经心脏病学。神经心脏病学基于人的生物活动都是在中枢的操控下来进行，提出了胸部硬膜外阻滞、星状神经节阻滞、经皮神经电刺激和脊髓神经电刺激等新概念疗法。
（四）历史的回顾
TEA从产生到应用于临床，经历了一个长期的过程。1921年，Jonnesco开始使用双侧的胸交感节切除术；1947年Lindgren和Olivecron进一步完善了该手术；50-60年代，β阻滞剂发明；1978年，Vic-mo用TEA进行动物试验；1989年Blomberg将TEA真正用于临床。
二、 TEA治疗心绞痛的病理学基础
正常冠状动脉有α和β受体，正常情况下β占优势。交感神经兴奋的时候，心率增加，血管扩张，氧供增加。而动脉粥样硬化的患者，交感神经兴奋心率增加，但是狭窄的血管无代偿力，氧耗和氧供出现问题，这时候正常的血管能够扩张，而病变血管反而容易痉挛，以致发生了窃血现象。交感神经阻滞是TEA治疗心绞痛的中心环节。交感神经阻滞通过降低氧耗、增加氧供、防止应激反应和血液高凝状态来达到治疗目的；深层次来看，还可以改善心肌内外膜的血流比值，防止血管壁内皮损害，抗炎症增生作用。
三、 TEA治疗心绞痛的疗效
（一）研究汇总
动物实验证实，在冠脉阻断以后， TEA可以防止这种心肌缺血以后造成的心脏猝死、室颤、心律失常，还可以降低坏死的面积（与对照组相比可以降低40%的内膜坏死）。
关于人类的大量研究也发现， TEA能改善由心肌缺血所致的ST段改变（Blomberg 1989;Kock 1990）；使室壁运动增加，EF值提高（Kock 1990）；仅扩张狭窄的冠脉，对正常血管无影响，防止窃血（Blomberg 1990）。Blomberg和阜外医院还做了一系列的临床实验证实TEA应用于不稳定性心绞痛，是一个很好的方法。
Blomberg的经典研究， 28例心绞痛患者在超过24小时持续的硝酸甘油也不能缓解心绞痛的情况下使用TEA，有96%的病人，10- 15分钟以后疼痛完全缓解，93%的患者在3小时以内停止使用硝酸甘油，心率由70次/分降到到64次/分，血压由131/69mmHg降到127/69mmHg。最后病人的转归，2例发生心梗（1例死亡），而21例（75%）的病人转化为稳定心绞痛，16例做了重建，5例出院。
美国心脏杂志发表的Gramling-Babb的一项研究发现，10例CCU的患者，7例不能转出CCU，2例在使用球囊反搏，采用TEA治疗7-14天后，死亡1例（与TEA无关），6例患者转出CCU, 2例停用球囊反搏，同时心绞痛的级别也明显降低。
Blomberg的另一项关于自身给药TEA用于严重冠心病长期疗效的研究，入选20例顽固性不稳定型心绞痛患者，使用TEA时间6个月至3.2年。疗效显示，TEA对病人的预后有影响，而不是简单的镇痛作用。而对于生活质量的改变，19例患者可长距离行走和胜任日常生活工作；1例常在-20℃时，在用药30分钟后，可在自家的森林里骑马、开货车或者做木工活。由此可以得出结论， TEA可以极大的提高顽固性心绞痛的生活质量，对严重的缺血性心脏病可能有远期的疗效。
TEA对可能对冠心病有远期作用，原因是：短期它可以使侧支循环的开放，解决痉挛的问题，心肌不易缺血；长期促进侧支建立和生长，培养侧枝循环成为功能完善的血管；抗炎症作用可能延缓病程，应注意的是，抗炎是延缓冠心病发病过程的重要基础。
（二）TEA对心绞痛疗效小结
TEA对心绞痛疗效可见于以下几个方面：
1．疼痛控制良好；
2．用药显著减少；
3．运动耐力提高；
4．减少心律失常；
5．改善植物神经症状；
6．缩小梗死面积；
7．心电图改变；
8．改善超声心动图所见。
四、TEA治疗心绞痛的潜在危险及预防
（一）硬膜外血肿
预防措施：阿司匹林停用7-10天；普通肝素停用4小时；低分子肝素停用9-11小时。
（二）硬膜外脓肿
预防措施：建立皮下隧道，埋植皮下微泵，由病人自控镇痛，并使用高浓度局麻药。
（三）其他并发症
皮下隧道蜂窝质炎，Grambling报告未出现严重后果；硬膜外导管纤维包裹，常见，造成推药困难，目前使用连续的计算机给药系统，持续缓慢输入，则不易形成。
五、 TEA的实施和适应证
术前的准备和访视非常重要。药物及给药方法如下：不稳定期：2ml/h+2-3ml Pm（PCA）；稳定期：2-3月内，1-3次/日或酌情；药物：0.125-0.5%的布比卡因，单次剂量4-6ml。
小剂量的滴定TEA不会掩盖心肌缺血。原因是：其治疗机制是通过改善血供，降低氧耗而达到目的；患者有除疼痛以外的其他指征；隐性缺血初期疼痛仍存在，在一定时间后才消失。
TEA的适应症：冠心病诊断明确，药物难以控制的心绞痛，包括肾衰或者造影剂过敏等不能造影；冠脉病变弥散，无法行血管重建术；经济限制或心理承受力差，不能接受血管重建术；血管重建术后冠脉再狭窄。
六、结论
中华麻醉学杂志2000年的一篇关于TEA对高脂血症家兔冠状动脉粥样硬化形成早期的实验性研究，将家兔分为对照组、高脂血症组、高脂血症+TEA组，8周后观察血脂、管腔内膜病变面积，结果发现TEA不能降低实验兔的血脂，但可有效抑制冠脉粥样硬化的进程。
而中国比较医学杂志2004年的一篇关于TEA对高脂血症家兔冠脉粥样硬化早期进程的影响的文献，则得出了阴性的结论。
因此我们可以得出TEA治疗顽固性心绞痛的初步结论：
肯定：对不稳定心绞痛的疗效； 可能：对冠心病有远期疗效； 警钟：严格掌握适应证； 哲理：狂喜，失望，定位； 展望：治疗心绞痛第四阶梯。
麻醉的发现和应用是对人类医学的伟大贡献，然而现代医学通常将麻醉看作一种完成外科手术的技术支持。麻醉学家，已经将麻醉应用于非手术情景，并使病人获益。Blomberg的TEA治疗如能得到进一步的证实，那么是Morton、Wells和Keller之后，麻醉学家对人类的又一个重大的贡献。

小麻将123

容易让坏人趁虚而入，风险全是麻醉的，好处都是临床的

ztcl888

这是个老问题了，希望多作研究，和心内科多合作。任何事有利有弊，就看是利大还是弊大了。