硬膜外阻滞打穿后穿刺点脑脊液渗出一例分析

戈草

   患者，女，24岁，70Kg，孕足月，在CTEA下行子宫下段剖腹产，麻醉是一位刚工作的年轻医师操作的，L3-4打穿了（上级医师并不在跟前，据自己术后回忆是打穿了），在上级医师的监督下又行L2-3穿刺（上级医师并不知道已经打穿了，只是描述置不了硬膜外导管），很顺利，麻醉效果也很好！术后行PCEA镇痛。
   术后2d，拔除硬膜外导管后，患者下午找到麻醉科述病人身子下面湿了一大滩！是本人上去会诊的。发现病人身子下面确实湿了，很明显。粘穿刺点的胶布已经快要脱离。轻挤，可见清亮的液体流出！患者述头疼，抬头后加重！患者精神尚可，家属情绪激动。鉴于之前也没有遇到过这样的病例，马上向科主任汇报，考虑是脑脊液通过硬膜外导管渗出，形成窦道（脑脊液中含蛋白）。科主任上去再次会诊，并请当事医师会诊！确定是脑脊液通过硬膜外导管渗出，形成窦道。
   遂，给予彻底消毒，破坏窦道，冲洗，加压缝合。嘱患者绝对去枕平卧。嘱主管医师给予扩容，补蛋白，抗感染，精神支持治疗。
   术后3d，患者述头疼，后背胀痛，不舒服！给予精神安慰，维持以上治疗，嘱患者喝些含有咖啡因的饮料。并未告诉患者实情。未行其他特殊检查（核磁，CT等我们很想去检查，鉴于没有合适的理由，并未进行）。
   术后8d，上述症状好转，患者安全出院，到目前为止没有其他特殊情况。

本人认为：
        1、行硬膜外阻滞，如果打穿了，切不可再行硬膜外镇痛。
        2、脑脊液中含有蛋白，顺着硬膜外导管流出，很容易形成窦道，严重的是逆行性的感染，在此论坛上看到有一例同样的病例，那个患者的死亡很可能是这个原因，感染性休克导致的心脏骤停。
        3、这类病人的处理：给予彻底消毒，破坏窦道，冲洗，加压缝合。嘱患者绝对去枕平卧。给予扩容，补蛋白（防止胸腔积液），抗感染，精神支持治疗。

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打穿了就改变成腰麻，或者再行别的间隙穿刺

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术后当事医生稍微多观察点！

魏铁钢

如果能留针待平面固定不知是否可行？

除非要的效果是单侧腰麻效果且用药量小，否则极易出现难以控制的麻面和循环系统波动。

魏铁钢

如果能留针待平面固定不知是否可行？

这个除非要的结果是单侧腰麻效果且用药量小，否则极易出现难以控制的麻面。

魏铁钢

感染性休克导致的心脏骤停？如何过程？分析一下？

戈草

麻醉春哥 发表于 2014-7-22 15:43
请问怎样破坏窦道，具体操作步骤，谢谢!

具体操作步骤，没有查询到标准的做法。我们的做法是：消毒，无菌铺单，局麻，用尖刀沿着窦道轻轻刮擦致出血，再用深静脉穿刺包的扩皮器插入窦道，大概6-8cm，消毒，冲洗，加压缝合。