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一个年轻麻醉医生，说一下深静脉穿刺 我是特别幸运的一个年轻人，实习的时候带教老师给了我无数次穿刺机会。老师们从来没有拒绝我希望穿刺深静脉的请求，只要有机会，都会叫上我。刚开始，都是老师帮我准备穿刺包，老师消毒，老师定位。然后我戴上手套，从老师定位点去用小针体会穿刺针进入大静脉的感觉。老师告诉我说，“你不熟练的时候，用小针穿刺。穿到了再用穿刺针！这样子，你就有2次定位机会！每次穿刺就会比别人多一次！要珍惜这种机会！”这样的一句话，至今念念不忘！ 我记得，整个麻醉实习生活，持续了大概8个月。我前前后后得到穿刺机会不少于100次，每次穿刺都是当作2次穿，于是我实际穿刺应该在200次以上。各个年龄段的人，这其中包括了颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。遇到好多次失败，碰不到血管！碰到动脉！刺激到臂丛神经！置不进去导管！顶到横突！....没有一个老师责怪我！回到宿舍，自己反复看解剖图谱，在同学身上定位画点！对着镜子在自己身上画点！渐渐的悟出了一些技巧，也算是我个人独有的吧。那个时候特别有成就感，还没有意识到所谓风险！并发症！ 直到实习期间亲眼看到过一些不好的结果，比如：右锁骨下碰到动脉！锁骨下穿成气胸！颈内碰到动脉！左锁骨下碰到动脉！感染！....这才意识到，有创穿刺是要有所顾忌的。 现在我已经工作了，也很幸运，我亲爱的主任是一个很懂我！很厉害的人。在她的细心带教下，我又学到了很多书本甚至大专家也不能教会我的东西。现在我有机会，真正为我的病人服务，很小心很谨慎！ 写到这里，必须要感谢我所有的老师们！让我从一个很粗糙的医学生，真正爱上临床麻醉！也是要感谢我亲爱的主任，让我有一个好的平台，发挥我的古灵精怪，并一直帮助我成长！ 我对于深静脉穿刺，有些理解和认知，可能和现在有些观点不太合拍。但是，我觉得纯粹的交流沟通，能够帮助我更好的进步和成长。 为什么我们要做深静脉穿刺？（网络总结）①了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。②对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。③对需 大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。④对重危病人、大手术以及紧急情况下作为 大量输血、补液途径。 其实这都说的不是很美，不够震撼！作为麻醉医生来说，穿刺深静脉，就是建立一条救命通道！（快速补液、输血！长时间给予血管活性药物！药物超快速起效！）就是要让生命在宽敞的高速公路上，和时间奔跑！ 什么时候我们需要做深静脉穿刺？（网络总结）1. 体外循环下各种心血管手术。2. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。5.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。6.持续性 血液滤过。 这基本说的很全了，但是我感觉不够屌！作为麻醉医生，我们什么时候做深静脉穿刺？我是这样觉得的，手术预计会大量失血，需要和时间奔跑！（包括手术本身的因素！也包括我们对手术医生的不信任因素！还包括我们对医院某些辅助科室的不确定因素！）所以，说白了深静脉穿刺就是一个权衡各种因素的，自我保护技术！ 什么样的情况下，可以选择放弃深静脉穿刺？（网络总结）1、穿刺静脉局部感染、血栓形成。2、 凝血功能障碍。3、血小板减少或其他 凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大 血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。4、局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 我感觉所谓穿刺其实是没有绝对禁忌一说的，反正总归是能去做的。这就好像全麻一样。但凡，排除了一切不利于麻醉医生的因素，就可以放弃了！可是，有时候，是我们自己的原因，比如，反复多次穿刺均未成功！放弃吧。1次及1次以上碰到动脉！放弃吧！病人清醒对于穿刺恐惧甚至产生了不好的生命体征！放弃吧。 要是对于深静脉解剖结构没有什么概念，放下屠刀，让病人好好活着吧！这是所有一切的前提，切记。 深静脉穿刺会有哪些不好的结果？（网络总结）1．感染：皮肤未经严格消毒、无严格无菌操作；2． 心律失常：导管插入过深，其顶端会进入右房或右室，对 心肌造成机械性刺激而诱发心律失常；3．血管损伤：导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。4．空气拴塞：导管连接不紧密或导管撤除后造成空气拴塞的主要原因。可让病人 左侧卧位，用导管将气泡从右室抽出；5． 血栓形成：仅占3% 血栓的发生率与导管留置的时间有关。 其实看到都怕了，每一个不好的结果如果发展到后来，都是要命的。至于那些处理方式，可以大概忽略一下，说到底没什么用的。有用的是，按照最严格的穿刺标准要求自己！所有的有创操作，我一直觉得能够一针解决问题就是最理想的！所以，每一次进针，定位就显得很重要了。看到反复穿刺的，我心里是很纠结的。要么放弃！要么换人！就好像气管插管一样，一次不行，第二次千万叫人帮忙，第三次、第四次，...这都不是艺术了，这是太粗糙！ 关于深静脉穿刺我的体会是什么呢？网上有很多总结，有用就看看。没用就自己悟。 我个人穿刺并不是很优秀，只能说马虎。 关于深静脉穿刺的选择，对于麻醉医生来说，个人建议首选右侧！颈内静脉。书上说，锁骨下更固定！颈内静脉不固定，容易滑动！锁骨下静脉固定是真！（非熟手、又哪怕是熟手，万一碰到动脉、弄成气胸，是否足够勇气和胆识去承受？在病人获悉颈内静脉更加安全的情况下，是否愿意承受锁骨下静脉穿刺存在的风险？）如果这些都不是问题，OK，穿刺吧。颈内静脉容易滑动，是假！我至今搞不明白是哪位老师，加上了这样一句话。通过解剖图谱，和解剖课程，我知道颈内静脉走行几乎固定（极少数变异例外。）也通过临床实践，我个人更确定的是，颈内静脉同锁骨下静脉穿刺一样固定！相较发生并发症的几率更小。唯一病人带管不舒服，可是麻醉需要更倾向于短时间留置，这个问题也就不是问题了。另外，我发现很多老师穿刺，喜欢背部垫高，让整个穿刺侧坦开，以期得到一个更好的暴露。这又是一个假！我不知道怎么去说明这个问题，相关手术的时候有兴趣的老师，可以要求上台看看，背部垫高血管和骨头的位置情况，一目了然，并不利于穿刺。作颈内静脉穿刺的时候，也别去垫什么东西了，这可能是您穿刺失败的原因。 左侧深静脉就别去碰了，除非您很牛！如果您像大多数医生一样承担不起更大的风雨，右侧足够您做好麻醉需要了。若是实在失败，我们还有股静脉，股静脉都穿不进去的话，我就没有语言了。左侧为什么别去碰？左颈内静脉、锁骨下静脉导管相较右侧容易引起血管破裂，我会放几张解剖图在下边，有心的老师会注意看看角度和血管走行的关系，其实想想就明白了。 我太年轻也不多说，以上仅仅是我个人这很短时间来的认识和看法。不作为指南、意见什么的。仅仅想得到各位老师的指导和帮助，并且给我更好的建议让我更好的成长。如今B超已经能避免很多的失败，但是最基础的解剖必须要很好的掌握，否则真的别随便穿刺。 祝愿各位老师工作开心，身体健康！ 祝愿各位年轻医生，都能找到一份合适称心的工作！ 最后留下一个问题，动脉穿刺测压，我们首选哪根动脉？我个人认定了左侧！桡动脉。愿听各位老师讲解。
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发表于 2014-7-31 15:56:46
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