术前访视是决定麻醉成败的前提条件

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术前访视

术前访视至关重要，从根本意义上说，术前访视是麻醉成功的先决条件。的确，安全的麻醉始于手术前全面的评估和准备工作，能极大地化解麻醉手术风险。那么该如何进行麻醉前评估呢？
一、麻醉前评估的内容
1、获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备，并制定合适的麻醉方案。必要时将麻醉与手术的风险与手术医生和患者取得共识。
2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧。
二、麻醉前评估的时间
平诊手术前一天，急诊手术麻醉前
三、麻醉前的评估重点
循环功能（含血容量及Hb） 及呼吸功能（含呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能
                  
                                                                          病史询问
1、详细询问及查阅住院病历，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及治疗方法和治疗效果，应特别注意生命体征的变化和液体平衡。
2、了解病人的精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最大活动量。
3、仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸，血尿粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面了解心、肺、脑、肝、肾等生命器官的功能状况。
4、检查中发现有明显异常或并存内科疾病史，常需进一步做有关的实验室或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备措施。
5、询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物的种类、记录、抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题作出思考与决定。
6、了解个人史、过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：
（1） 个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2-4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。
（2）围术期用药所致的意外异常不良反应较多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。
（3）对有麻醉史的患者应重在了解：
A、对镇静、镇痛及麻醉药的敏感性 B、 有无气管插管困难病史  C、围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后恶心呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延迟等。
7、在病史询问及病历阅读中，应特别注意：
（1）诊断是否明确  (2)手术部位、方式、时间长短及是否有特殊要求  （3）有无异常的手术麻醉史、家族史 （4）特别注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等。 （4）有无遗漏的重要病史及并存疾病（如急性上呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等）。
                                                              
                                                                       体格检查
麻醉医师对病人的体检应全面，但重点突出。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。
1、一般情况：测血压、脉搏的节律及氧饱和度；测呼吸的节律及频率及呼吸的方式，了解体重与身高，计算BMI，以指导用药量及输液量。
2、头颈部检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小（应大于2横指）、头颈活动度（能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常）、甲颌间距（颈部完全伸展时，从下颌突至甲状切迹的距离，应大于3-4横指），喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。
3、心、肺
心前区有无异常隆起、心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包摩檫音，呼吸道通畅与否，有无辅助肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿性啰音及范围。
4、腹部
腹胀程度、腹部大小、有无腹水、包块，腹壁静脉曲张。
5、脊柱四肢畸形
脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。
6、神经系统
意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。

                                                    实验室检查
1、常规化验检查
我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期（一般为术前一周内）的血常规、出凝血功能，对小儿、50岁以上的患者尤其应做此检查。
2、血生化检查
酌情而定。合并频繁呕吐、肠梗阻等情况，年龄大于65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质、肌酐、尿素氮。
3、心电图
年龄大于40岁（男）或50岁（女）应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等决定是否需要进一步检查，必要时请心内科会诊。
4、胸部X片
当有临床指针时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤等，应做胸部X线片检查。

                                                       全身各器官功能评估
麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。
1、心血管系统
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血（心绞痛、心肌梗死）、高血压、心律失常等。
长期应用利尿剂和低盐饮食病人，有并发低钾、低钠可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。
2、呼吸系统
肺部并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺部疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性作出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发症的发生率和病死率。
麻醉前应了解患者有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如患者处于急性呼吸道感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、器官支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1-2周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。
1）临床评估呼吸系统慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：
A、呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。
B、慢性支气管炎：凡一年中有持续3个月时间慢性咳嗽、多痰，有两年以上病史者可诊断为慢性支气管炎，刺猬慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。
C、感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。
D、哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。
E、吸烟：10-20支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，术前戒烟24-48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟大于4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术前6-8周应减少或停止吸烟，能明显减少围术期肺部并发症的发生率。
F、高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，需做好细致的术前工作。
2）肺功能评估：对于肺功能差的病人，术前必须行肺功能检查，但一些简易的床旁检查的作用也不宜忽视，常用的如下：
A、屏气试验：病人深吸气数次后，在深吸气后憋气，记录屏气时间。屏气时间在30秒以上，提示心肺功能很好，短于20秒者提示肺功能不全。
B、吹气试验：被检测者尽力吸气后做最大呼气，能在3秒内全部呼出者，提示用力肺活量正常，若5秒以上才完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。
C、等楼梯运动试验：病人用正常速度一口气登上三楼后，若能在10min内心率和呼吸频率完全恢复到登楼前水平，且无心律失常，表明心肺功能良好。
3、肝脏
肝脏仅占全身体重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝动脉供给肝脏血流的25%和需氧量的50%，门静脉提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝脏疾病严重程度可通过Child分级标准来评估围术期危险。
绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时的影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞损害。肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制、解毒和体温调节最为重要。
A、轻度肝功能不全患者，对麻醉和手术的耐受力影响不大。
B、中度肝功能不全或濒于失代偿患者，麻醉耐受力显著减退，需要长时间严格准备，方可实施择期手术。
C、急性肝炎患者，术中、术后易发生凝血机制障碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术。
4、肾脏
肾脏重量仅占全身体重的0.5%，但肾血流量是心排血量的20%，当肾动脉压在80-160mmHg范围内波动时肾虽然有交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化，因此，应重视急性肾功能衰竭的防治。
老年或并存高血压、动脉粥样硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并发肾功能不全，应进行尿常规及肾功能检查，以评估对麻醉和手术的耐受能力，麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病肾病等判断肾功能的状况，肾病患者择期手术应推迟至急性病程消退。
临床上一般把肾功能分为4级：
1）、正常期：监测结果均正常
2）肾功能不全代偿期：肌酐清除率降至正常值的50%，肌酐和尿素氮正常。
3）失代偿期：肌酐清除率常降至正常值得50%以下，肌酐大于132.6umol/l，尿素氮增高。
4）尿毒症期：尿素氮大于18.6umol/l
根据血肌酐浓度可将肾功能损害分为：
A、轻度损害：132.6-221umol/l
B、中度损害：229.8-397.8umol/l
C、中度损害：大于397.8umol/l
5、内分泌系统
患有内分泌病的手术病人，全身情况变化较突出，麻醉危险性增加，应注意围麻醉期处理。
A、甲状腺瘤或甲状腺肿患者，麻醉前必须对呼吸受阻可能性衡量清楚，病筹划必要措施。
B、甲状腺机能亢进的患者，术前必须得到良好的准备；患者情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉搏稳定在90bpm以下，基础代谢率+20%以下，便可手术。
C、糖尿病病人麻醉和手术，现金已不复成为严重问题，在麻醉时的困难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁患者安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而应稍高于此水平。此种病人常合并动脉粥样硬化。血管硬化的。
效应亦应是麻醉前应予以衡量的病情。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。
D、嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引起持续性或阵发性高血压和多器官功能及代谢紊乱，病情凶险，此种病例主要控制发作并改善全身情况后再手术。
6、中枢神经系统
颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征。慢性颅内高压，可呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状和体征。麻醉时常见急性颅内高压，患者往往进入昏迷状态，可根据昏迷程度判断颅内高压的程度，可用Glasgow昏迷评分来表示昏迷深度。
7、水和电解质
水和电解质异常时其它疾病引起的病理生理结果，因此麻醉前可借以了解其潜在的病情，判断水和电解质异常，须根据病因、体征及化验结果等综合分析，论定期性质是等渗、低渗或高渗性失水，然后采取相应的方法进行处理。
急诊病人水电解质平衡失调以脱水、低钾或高钾较多见，对人体生理机能扰乱也较大，一般都为等渗性脱水，多伴有血容量不足。血容量补充以迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血小于全身血量15%时，可用乳酸林格式液、血浆代用品等补充，但输液需大于失血量的2-3倍。、
急性低钠血症即稀释性低钠，可引起脑水肿。此时需快速利尿使血纳达130mmol/l，方可麻醉和手术。由慢性疾病所造成的低钠、常因非短时间内可以纠正，同时对麻醉不致产生困难，一般可不处理。
低钾时心血管功能难以保持稳定，择期手术应术前及时补钾，使血钾达3.5mmol/l以上方能进行手术，急诊病例可在心电图监测下，连续输入含钾液进行麻醉和手术，维持血清钾浓度，从而使心血管功能稳定，但需注意，低钾患者在扩容后，尿量恢复到40ml/h方可补钾，且速度不宜超过20mmol/l。
高钾患者，有心律失常时，可用10%葡萄糖钙10ml静脉推注，或用50%葡萄糖加胰岛素10单位静脉推注，每4g糖加1单位胰岛素静滴，还可用速尿和碳酸氢钠治疗。
8、麻醉期间药物相互作用
近代麻醉的发展是多种药物联合应用。要尽量发挥药物相互作用的有利方面，避免不利影响。一般而言，大部分药物将被持续用于术前包括术晨，如降压药、抗惊厥药、抗心律失常药、支气管扩张剂、抑酸药。ACEI、ARB应于术前一周停用，钙其它替代药，因这些药可致术中顽固性、难治性低血压。阿司匹林术前至少应停用1周，MAO术前2-3周停用。

zhangxiaomei012

谢谢分享，
很好的资料，感谢，，，

fxkyj

很好很实用的东东，值得分享

wuyou

这个资料值得收藏，感谢分享

xyssurgeon

不错，值得我们认真去做的

fuxiaolin520214

这个好，值得收藏

tangh74

收藏了，非常感谢！

bbllok123

非常感谢版主的慷慨！以后不断跟大家分享我在每天工作中的一些经验和体会。

217liujianghua

谢谢分享，日常工作常规，顶一下

魏铁钢

bbllok123 发表于 2014-11-13 21:05
呵呵，那版主能否给我加点分啊，我的积分还是0呢，可怜，以后会尽量多发对大家有用的帖子的

脑卒中的那个病例很好，分加少了，算了欠你一个，下次一并补上，呵呵。

bbllok123

呵呵，那版主能否给我加点分啊，我的积分还是0呢，可怜，以后会尽量多发对大家有用的帖子的

zx6606183

学习了，很好的资料，准备搞到科上去！

cxbcxb

屏气时间在30秒以上，提示心肺功能很好，短于20秒者提示肺功能不全。

魏铁钢

感谢分享！非常重要！支持！