黄建宏、赵培山：中国应该从美国麻醉发展历史中吸取什么教训？

论坛助手 · 发表于 2014-11-25 06:36:18

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2014-11-25 06:36 上传

中佛罗里达州大学医学院麻醉科黄建宏

塔夫茨大学医学中心麻醉科赵培山

众所周知，国内麻醉医生严重短缺。最近，中华医学会麻醉分会提出要培养麻醉护士，为临床麻醉提供更多的人力资源，并缓解麻醉医生超负荷工作的现状。然而，此建议引起界内人士的广泛关注和讨论。鉴于美国麻醉医生和注册麻醉护士（Certified Registered Nurse Anesthetists，CRNAs），以下简称麻醉护士，多年来的矛盾，对目前中国要培养麻醉护士的种种担心不无道理。在此，我们想对美国麻醉发展的历史和现状做一些客观的表述，以及我们的一些想法，供国内麻醉同行参考。

I.麻醉历史回顾

1772年，笑气（nitrous oxide）合成后， Humphry Davy首先发现，笑气可以缓解病人的头疼和牙痛，并于1800年提出“笑气可以消除疼痛，有可能用于外科手术”的论点。但 Humphry Davy是个化学家和生理学家，没能把自己的理论付诸实践。与此同时，笑气很快成为上层社会的娱乐（药）用品。1844年，医学院的辍学生Gardner Quincy Colton (1814. 2. 17 – 1898. 8. 9) 在Hartford, Connecticut进行笑气表演，当一位腿受伤的志愿者吸入笑气后，竟然没有觉得自己腿痛时，观众中的一位牙医，Horace Wells马上意识到笑气可能用在牙科手术中。第二天，Wells请Colton用笑气麻醉，让同事拔掉自己的一颗蛀牙，没觉得痛。之后，Wells又治疗了12-15个病人，只有两例麻醉失败。1845年1月，Wells试图在一群医学生面前演示自己的发现-----笑气无痛拔牙，却没有获得完全成功。虽然，事后病人不记得有痛感，但在牙拔出的瞬间他惨叫一声。目睹了这一幕，Wells的学生，波士顿牙医WilliamThomas Green Morton 在1846年改用乙醚麻醉病人，无痛地切除了病人的下颌肿瘤。此事次日见报后，引起麻省总医院外科医生们的重视。

1846年10月16日，Morton应邀在麻省总医院公开演示乙醚麻醉。著名外科医生，JohnCollins Warren为一名患者成功地结扎了左颈部静脉畸形。这标致着现代麻醉学的开始。Morton 也成为现代麻醉的创始人。很明显，当时没有专门的医生做麻醉。通常是外科医生在做手术的同时，指导手术室护士应用乙醚麻醉病人。有些医生因兴趣所致而改做麻醉，比如产科医生Ralph Waters，就是自学成才（1）。在麻醉临床实践中，Waters认识到建立专业的必要性。他认为专业要训练自己的人（Men）、要发表文章（Publications）、还要有自己的协会（Organizations）。

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1927年， Waters在Wisconsin 大学建立了美国第一个麻醉住院医生培训点，开始了麻醉医生的正规培养。同时，开展药理学、毒理学研究和麻醉器械的研发。

1853 - 1856年，俄罗斯帝国与联军（法国、大不列颠、奥斯曼帝国和撒丁王国）为宗教原因展开了克里米亚战争（The Crimean War）。著名的英国社会改革家Florence Nightingale （ 1820. 5. 12 –1910. 8. 13) 在战争中护理伤员，并于1859年发表了《护士笔记》（Notes on Nursing: What it is and What it isNot）。因此，她被认为是现代护士专业的创始人。不久，美国南北战争（1861-1865）爆发，许多护士不仅护理伤员而且提供麻醉服务。麻醉护士从那时产生，也成为美国护士的第一个临床专业。然而，最早有记录的护士做麻醉是1877年，修女Mary Bernard在宾夕法尼亚州的St. Vincent 医院为病人做麻醉（2， 3）。所以，美国麻醉护士的起源大约是在1861-1877。

十九世纪美国最著名的麻醉护士叫Alice Magaw. 她在梅尼苏达州的St. Mary 医院（现在的Mayo Clinic）工作。由于Alice Magaw工作认真、技术精湛，从1899至1906八年中，她创造了14,000多例手术无麻醉并发症的记录。Charles Mayo 医生称之为 “麻醉之母”。后来，Magaw 将此成果发表，吸引了世界各地的医生和护士到他们那里学习麻醉技术。那时的麻醉教学是以手术室里师傅带徒弟的方式进行。

1908年，在俄亥俄州（Ohio）的Cleveland，外科医生George Crile 请护士Agatha Hodgins帮他做麻醉。Hodgins 麻醉做得很熟练，并时常教护士、医生、牙医做麻醉。1914年，Crile 和 Hodgins去法国帮助建立医院。在那里，Hodgins 继续教英国和法国的医生、护士做麻醉。1915年，回美国后，她建立湖边医院麻醉学校（ the Lakeside Hospital School of Anesthesia），培养了许多学生。1931年，Hosgins在Cleveland 成立全国麻醉护士协会（National Association ofNurse Anesthetists）。1939年，改名为现在的美国麻醉护士联合会（ the AmericanAssociation of Nurse Anesthetists ，AANA) （4）

回顾历史，临床麻醉是由牙科医生在19世纪40年代开始的。然而，限于历史条件，麻醉专业在19世纪60年代成为美国护士的第一个临床专业，而且，由护士建立的麻醉学校，也比美国第一个麻醉医生培训基地早了12年。

II.麻醉发展为现代医学专业

纵观麻醉历史，临床麻醉的初期，确实没有专门训练的麻醉医生。外科或牙科医生做手术时不可能自己同时给病人麻醉，最合理的方式是让手术室护士在医生自己的指导下给病人麻醉。历史促就了护士成为第一批麻醉专业人员。虽然，乙醚在麻醉浓度下对呼吸、血压和脉搏影响很小，但护士仍然是在医生的严格监督下实施麻醉。

从开始的乙醚和笑气，到后来的氯仿（1870年代在欧洲，1900年后在美国），环丙烷（1930年代中期），氟烷（1956年首次临床使用)。在Morton 公开演示乙醚麻醉后的大约100年间，常用的麻醉药就是几种可吸入性麻醉药。除了乙醚，其他吸入性麻醉药都可抑制心肺功能，需要充分理解其药理作用才能安全使用。这也许就是为什么欧洲医生最早参与麻醉的原因（2），因为与乙醚在美国首先使用不同，欧洲首先使用的是这些麻醉药物。

1848年，第一例麻醉引起的死亡报道，一位15岁的女孩死于氯仿麻醉（5）。人们认识到，手术麻醉并不像人们使用笑气娱乐时那样轻松。麻醉药物可以引起多种并发症，甚至死亡。1893年英国医学杂志（BritishMedical Journal）提出，麻醉应该由专业人员，尽可能的是医生来做（2）。随着麻醉新药的出现，外科医生能够做更大更复杂的手术，病人的年龄越来越大，病情也越来越严重，使得麻醉不再是单纯的让病人吸入麻醉药，而更多是麻醉过程中对病人的管理。1920年代，麻醉并发症很多，甚至导致病人死亡。外科医生认识到他们不能在手术室既治病又保命。这促使有特殊训练的医生---麻醉医生开始承担起外科麻醉的重任。1927年，美国第一个麻醉医生培训基地建立。随后，麻醉医生的需求越来越多。与此同时，麻醉护士还继续为病人提供麻醉服务。但是已经从外科医生指导下转换成在麻醉医生的指导下进行。最终，形成了麻醉护士和麻醉医生组成的麻醉团队（anesthesiacare team）。1930和1940年代，麻醉医生和基础医学的科研人员进行了大量研究来寻求更为安全有效的麻醉药物。硫喷妥钠（1934年）静脉麻醉药和肌松剂就是在这个时期开始使用的。

虽然，麻醉医生是在麻醉护士之后加入麻醉服务的行列，但是，他们对现代麻醉的发展起到不可替代的作用。经过不断努力，麻醉相关的死亡率从1954年的640/百万麻醉降到2002年60/百万麻醉。而这一时期正是大量医生进入麻醉、医学研究导致麻醉方法和技术改进的时期。从1970年以后的25年里，麻醉医生数量增加了一倍以上（2）。麻醉医生在美国创办了25种与麻醉有关的杂志，麻醉医生发表的研究成果更是不计其数。而麻醉护士多年来只保持自己的一本杂志。

1905年，九个麻醉医生成了立第一个麻醉医生协会，长岛麻醉医生协会。1911年更名为纽约州麻醉医生协会。1936年，再次改名为美国麻醉医生协会（American society ofanesthesiologists），也就是ASA成立。1941年，美国医学专业委员会（American Board ofMedical Specialties）正式承认，麻醉为一个新的医学专业（2）。

梦夜青年 · 发表于 2015-12-6 20:08:56

麻醉护士在基层医院秀难开展，这得看国家的方针政策。

大发 · 发表于 2015-5-7 20:28:48

同样是临床科室，凭什么其他医生有护士，我们麻醉就没有？？手术医生病房有护士，手术室还有器械护士递器械，帮穿针引线，我们想找个帮递器官导管的就没有？？五六十了还要自己动手，再过两年连下颌都托不动了，又退不了休，这还怎么过日子？？？

anescn · 发表于 2015-3-6 10:27:14

为什么我的贴给除了呢?

anescn · 发表于 2015-3-6 10:19:28

CRNA in use is high demanding job. they are well trained in all aspects. first of all, they are register nurse with 4 years college degree. some of them even have other majors also. second, they have to have 12 month ICU experiences. Third, they have to study anesthesia for a master degree. then finally they have to complish 18 months residency programs off lot working with anesthesia resident. with all those study and training, CRNA is well qualified for their job. if we simplify the course of study and training, I would say we are cultivating a crisis. fairly to say, CRNA accepts the equivalent medical education and training as lots of medical students in china.

tsilinwoo008 · 发表于 2014-11-30 12:59:12

麻醉科设置护理岗要解决：1.行政归属权.新增的护士归麻醉科管，还护理理管？或者麻醉科和护理部管，哪个更侧重？2.谁支付护士的薪水？现行的收费标准没有或不包涵护士的护理费，那么现行的麻醉费连医生的待遇都解决不掉，不能提高，那么又如何解决新增护士的薪水呢？3.新增护士的业务范畴有哪些？现在麻醉医生做了哪些应该是护士做的工作，哪些是工人做的工作？也就是要搞清楚现在麻醉医生做了哪些不应该做的事，这些不应该做的事应该由谁来做？。4.如果护士不适合做麻醉岗相应的工作，是否应该设置新的岗位？设置新的专业或职业，一种介乎麻醉医生和普通护士的职业，同时增加他们劳动的收费项目。5.麻醉学会和麻醉医师协会的工作能否适当分工，把学术交流和行业发展管理分开，学会负责学术交流，医师协会负责行业发展的规划。

论坛助手 · 发表于 2014-11-28 19:08:29

亲爱的读者,

　　很高兴看到大家对《中国应该从美国麻醉发展历史中吸取什么教训？》一文的热烈讨论，这是文章发表前我们预料到的事情，也是我们写此文50%的目的。中国是否培养、使用“麻醉护士”是一个急需解决的问题，也是一个敏感的问题，一个影响中国麻醉前途的问题。做为在美国行医的华人麻醉医生，我们觉得有义务从客观角度介绍一下美国麻醉的过去和现在，供国内麻醉界参考，以少走弯路。这一点我们在文章的引言中就明确指出。

　　讨论，应该是对一件事物毫无顾忌地发表自己的观点，从而达成一个多数人接受的共识。所以，无论褒贬，我们没有一点觉得任何人的发言是对我们的攻击，正像我们写这篇文章也不是对任何人的指责一样。希望大家把这种畅所欲言的做法继续下去，而且，也用在学术交流中。

　　关于50%-30%的问题，是从中国麻醉年会的一张幻灯片上得来。从文字表面看，确实令人费解。当看到一篇有质疑的文章或一个观点，正确的方法就是把质疑点提出来讨论。我们很高兴刘进教授在我们的文章发表后，做了进一步解释。我们也希望这是一个误解。是麻醉医师的负担减少50%，而不是“麻醉医师减少50%”。

　　我们在文章的最后部分，“几个值得探讨的问题”中建议用“麻醉助理”，是因为中国的麻醉护士和美国的麻醉护士是完全不同的两个概念，不希望大家混淆，更不希望中国麻醉界步美国麻醉界医护之争的后尘。但是，我们用的更多是“中级麻醉人才”，就是觉得这个重要的问题，应该由国内麻醉界的同仁们自己解决。我们列举了美国麻醉团队的组成，也是因为觉得国内麻醉护士的工作范畴不是很清楚，希望能够借鉴美国经验，更经济有效地利用麻醉资源。可以让高中生做的事，给大学生做也是一种浪费。但是，我们没有任何要把美国的东西强加于人的意思。

　　我们同意刘进教授的建议，“重点是认真分析美国和我国文革前的主要问题……不照搬美国的路，不回中国的老路，走现代中国的创新之路”。如果，我们提供的信息能够在中国麻醉界前进的道路上具有一定参考价值，那么，我们另外50%的目的也就到达了。

赵培山，黄建宏

论坛助手 · 发表于 2014-11-28 19:07:44

中华医学会麻醉学分会刘进主任委员关于此文的意见：
　　黄赵的文章总的来讲不错，谢谢他们关心。但有几点是有问题的。1、不充许麻醉科护士操作会导致病人在紧急情况下受到伤害。我想这种预测不对，如在手术室内由于护士不会气管插管而导致患者死亡，只能是麻醉科管理问题。2、对减少50%麻醉医师，提高30%收入的误解。我们的意思是现在要同时增加麻醉医师和护士。针对手术室内麻醉这一项工作而言，麻醉科主治及以上医师和所有手术科室主治及以上医师总数之比为1:2-3。在此基础之上还要培养麻醉科护士。在这个基础上和不培养麻醉科护士相比，可节约50%医师，增加30%收入。因为住院医师和主治医师之比只能是1/6，又不能充许麻醉病人旁没人，没有护士至少5/6的手术只能主治及以上医师单独监护！黄赵理解为我们要把现在的医师再减少50%，以增加30%的收入是严重的误解！
　　他们的出发点是好的，也提了一些好的参考建议，应该謝谢！但他们和我们交流不够，导致一些问题严重误解。
　　我觉得我们重点应是认真分析美国和我国文革前的主要问题，及今后可能发生的问题及其根源，治定相应制度。总之，不照搬美国的路，不回中国的老路，走现代中国的创新之路。这需要我们大家关心，讨论，辩论和认真思考，最后做一个慎重正确的决定！刘进

shenyang422sy · 发表于 2014-11-27 20:40:18

了解一下，麻醉护士和麻醉医生到时候会不会打架啊

94181159 · 发表于 2014-11-27 19:29:55

麻醉医师短缺，好多好点的医院也不招人啊

51930573 · 发表于 2014-11-26 13:32:45

在这麻醉医师奇缺的年代，已经有很多小医院已经用护士替代了麻醉医师，如果该想法的实施刚好为这些小医院找到了合法行医的理由

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