黄建宏、赵培山：中国应该从美国麻醉发展历史中吸取什么教训？

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III.美国麻醉界的资源和分歧

美国麻醉界的人力资源包括前面提到的麻醉医生和麻醉护士。另外，还有麻醉医生助理（Anesthesiologist Assistants， AAs）。AA是1960年代，美国麻醉医生面临麻醉人员短缺的情况而建立的一个中级麻醉人员专业。1969年首先在佐治亚州的Emory 大学和俄亥俄州的Case Western 大学招生（6）。AA与CRNA的区别见下表。

AA和CRNA区别

	麻醉护士  (CRNA)	麻醉助理  (AA)
录取条件	护理学学士学位（1988以前只要副学士护理学位）	医学预科学士学位
临床经验	一年急诊室或ICU护理经验	不是必需要求
入学考试	研究生入学考试GRE	研究生入学考试GRE  或医学院入学考试MCAT
培训期限	24-36个月	24-48个月
培训地点	教学或社区医院	必须在教学医院
培训教师	麻醉护士（可以有但不要求麻醉医生的参与）	必须麻醉医生
基础课培训	450小时或更多	600小时
临床麻醉培训	800小时（450台手术麻醉）	2600小时（600台手术麻醉）
毕业考试	麻醉护士（AANA）出题	麻醉医生(ASA)出题
毕业文凭	硕士	硕士
医学再教育学分	40分/2年	40分/2年
重新认证考试	每8年（从2015年开始）	每6年
薪水和福利。	相当	相当
工作范畴	同AA	同CRNA
工作指导医生	任何专业医生*	必须麻醉医生

*在AANA 网站上提到：外科医生、牙科医生、足科医生、麻醉医生和其他有资格的医生

由于某种原因，不是每个州都雇用AA, 而CRNA的工作位置遍及美国50个州。AA是麻醉医生自己培养的学生，他们在麻醉医生的直接指导下工作，所以，AA与麻醉医生之间尚无矛盾。

早在20世纪初，美国护士做麻醉的合法性就遭到质疑（7）。1970年代，为了麻醉护士独立做临床还是需要在麻醉医生指导下工作，以及麻醉报销收入等问题，美国麻醉护士协会与美国麻醉医生协会开始有分歧。80到90年代间，美国进一步深化医疗付费改革，尤其是麻醉付费。医疗保险和服务中心（theCenters for Medicare and Medicaid Services， CMS）是美国最大的政府医疗保险计划。1989年一月正式开始，麻醉护士可以从CMS直接得到付费。同年，CMS认为给麻醉医生付费过高，因而，从1991年开始，降低了给麻醉医生付费的标准（conversionfactors）。与此同时，虽然麻醉护士的付费标准没有超过麻醉医生，但独立工作的麻醉护士的付费标准提高了8%（从1991年每单位15.5美元到1996年的16.75美元）。在麻醉医生监督下的麻醉护士的付费却只是独立工作的麻醉护士的70%（从1991年每单位10.5美元到1996年的11.70美元）（8）。这无疑刺激了麻醉护士独立工作的热情。麻醉医生在麻醉病人安全方面的长期努力，使麻醉并发症和死亡率降低到历史最低点，让一些人误认为麻醉工作不需要由医生来承担，也助长了麻醉护士要求独立的苗头。

1993年，CMS决定由麻醉医生和其监督下工作的麻醉护士组成的团队行医方式比麻醉医生或麻醉护士单独工作要贵40%。从1994年开始，CMS对麻醉医生和麻醉护士团队行医的付费开始封顶在麻醉医生单独工作付费的120%，并且，逐年降低，到1998年为100%，医护平分付款（8）。麻醉医生自然对这样的做法非常不满。1997年12月，CMS建议，对麻醉护士还是麻醉医生来做麻醉，以及对麻醉者的监督程度问题下放，由各州自己决定。麻醉医生坚决反对这个提议，ASA认为麻醉医生能够比麻醉护士提供更安全的服务。2001年，CMS最终在其规则中保留了麻醉医生监督麻醉护士的条款。但条款中要求麻醉医生对麻醉护士的医疗指导（medicaldirection），包括麻醉医生在术前、术后必须做的七件事情，只是为了给麻醉医生付费而定，不是规定麻醉护士在工作中必须有麻醉医生的指导。各州长可以通过与本州医学会和护士学会（theState’s Boards of Medicine & Nursing,）咨询后，书面申请麻醉护士可以不在医生监督下独立工作（9）。至此，ASA与AANA之间的矛盾达到白炽化。尽管，现代麻醉与以往相比已经安全很多，ASA坚信这种付费方法以及让麻醉护士独立工作会降低麻醉服务质量，有害病人安全。目前，已有17个州法律容许麻醉护士独立工作。

[size=16.363636016845703px]是麻醉医生自己、麻醉护士独立、还是麻醉医生、麻醉护士团队做麻醉更安全、省钱？这是一个百家争鸣、众口不一的问题（10,11），我们在此不做评论。但是，AANA的陈述，“不管教育背景是医学院还是护士学校，所有麻醉人员都用同样的方法给病人麻醉 ”（12）是非常有误导性。

不可否认，在缺医少药或边远地区，麻醉护士独立工作，为当地患者提供了不可缺少的医疗服务，弥补了麻醉医生短缺的状况。然而，不能像AANA那样把麻醉简单化。现代麻醉已经不是最初的护理专业，而是一门精深的医学科学。虽然，美国偏远地区2/3的麻醉是由麻醉护士来做（9），但是，政策制定者和病人都应该知道，安全有效的麻醉不仅仅是一个操作技术问题，更需要临床问题及时准确的判断和处理，包括特殊药物选择和使用、高风险但必须用的临床干预等等。这些需要广泛扎实的医学知识，而不是从护理专业成长起来的麻醉护士所能担当的。民众调查，如果（像现在CMS付费）价钱一样，83%的公众不愿意麻醉护士独立给自己做麻醉，更愿意让麻醉医生自己或指导麻醉护士做麻醉（2）。实际上，80%的麻醉护士自愿选择在有麻醉医生的团队里工作（和作者一起工作的麻醉护士提供的AANA数据）。他们认为这样会在专业上不断提高，在处理疑难、复杂病例时会得到麻醉医生的帮助。很多麻醉护士也承认，在关键时刻，他们需要麻醉医生具有而麻醉护士不具备的思维方法和处理能力。我们很赞赏这种实事求是的态度和病人安全第一的举动。只是由于政治原因，AANA和ASA还没有达成共识。

一个争论不休的问题是：如何最大利用医疗资源、节省医疗开支又不降低医疗质量。（9，10, 11，13，14）有人说，争论的焦点在于医学教育和正规培训的区别（15），也有说，是病人安全（10, 14）。这不是本文讨论的问题。建议读者，根据历史事实自己分析美国麻醉医护之争的根源所在。

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IV. 对中国麻醉现状的思考

1.如何解决麻醉人员短缺的现状？

我们认为，一是扩招麻醉住院医生，二是推迟高年资麻醉人员的退休时间。三是培训中级麻醉人员。在国内目前医疗环境下第一选择可以努力，但很难实现。第二选择可能是没有选择的选择，就像当年CMS减少美国麻醉医生的付费，很多人到了退休年龄不得不继续工作。所以，第三选择是一个切实可行的举措。

有些人担心让中级麻醉人员加入麻醉团队，将来会给国内麻醉界造成像美国麻醉医生和麻醉护士之间的矛盾。我们欣赏这种对麻醉界的关心，但认为不必为此过于担心。

第一，中美麻醉的历史不同。中国麻醉是由谢荣、吴珏等接受美国训练以后回国的老一辈麻醉医生开创的 (16)。虽然，中国的麻醉护士一开始就参与麻醉，但始终是在麻醉医生指导下工作。

第二，中美的政治体系不同。美国麻醉护士起步早，有自己的学校、培训基地和学会。美国的政治体系容许他们去国会前游说、容许他们独立于麻醉医生，甚至与医生抗衡。中国的行政管理对麻醉护士来说，似乎不具备这样的机会。

第三，中美医疗付费体制不同。我们不排除中国医疗改革会带来这方面的变化，但中国现在的医院与医生护士的雇用关系和工资制度，不易产生麻醉医生和麻醉护士之间的经济利益冲突。

第四，学习美国经验，一定要麻醉医生办校教学。这样既能保证毕业生质量，也能利于毕业后管理。

2.几个值得探讨的问题

1）中级麻醉人才的名称

首先，对中级麻醉人才的名称制定要清晰。从国内的一些讨论看，所提“麻醉护士”的概念与美国“麻醉护士”的概念不同。在美国，不仅是独立工作的麻醉护士，即使是在有麻醉医生团队里工作的麻醉护士，一般也是可以独立做麻醉的。并且独立监测术中病人，处理术中一些常见问题，比如，低血压。因为，一个麻醉医生同时监督几个麻醉护士时，不可能在每个手术间的监护和问题处理上事无巨细。当然，团队里麻醉护士的麻醉计划是要事先和麻醉医生讨论决定的。麻醉护士也可以和病人术前讨论麻醉方案并在麻醉同意书上签字。而国内主张麻醉护士“不能做麻醉操作”或“不能独立使用毒麻药品和做麻醉”；“要在麻醉医生监督下才可参与麻醉监测和记录麻醉单。而且，不能独立处理麻醉中遇到的问题，有事要立即报告”；“不能有独立签字权”。所以，不管招生来源，“麻醉助理”可能是更恰当的名称。此外，如果叫“麻醉护士”，以后就归护士部门管理，麻醉医生的监督功能被减低，有可能重蹈美国CRNA的后辙。

2）中级麻醉人才的职能范围

国内讨论“麻醉护士”工作范围时，概念也欠清楚。比如，在已经让护士为麻醉医生工作的医院，“麻醉医生就做麻醉，其他工作都交给她们（麻醉护士）做”；“麻醉护士主要在门诊做无痛工作，简单的病人评估筛查，打留置针，抽药，苏醒时观察，以及统计收拾整理用物，定期核查抢救药品及物品”；“负责检查准备产房、手术间的物品和药品”；“病人进入产房后分娩镇痛介绍，配合麻醉医生穿刺，配泵，巡视病人，评分、帮助拔管，回访并发症等”。

第一，借鉴美国经验，麻醉团队由麻醉医生、麻醉护士、麻醉技工（Anesthesia technician ortechnologist），现在很多医院有麻醉门诊护士组成。每个人的训练背景、职责、收入都是不同的。

麻醉技工一般高中毕业加上几周到几个月的在职培训就可上岗。他们主要负责订购、保管、准备手术间麻醉用品，简单维修麻醉机等。麻醉技工的工资比麻醉护士要低很多。现在很多州有麻醉技工学校或专业，需要半年培训，加上毕业考试，取得证书后才能被雇用。但这种麻醉技工工资较高，所以，有些州并不要求麻醉技工有正式学校培训的证书。

麻醉门诊护士是普通护士，经过短期培训，负责病人术前麻醉病史采集、记录，准备第二天麻醉所需的病历、化验等资料。她们的工资和一般护士一样。

术后恢复室的护士也是经过专业训练的普通护士，她们负责术后恢复室的病人监护，对术后并发症的诊治起到关键作用。她们的工资和一般护士一样。

所以，国内所谈的“麻醉护士”似乎一身兼数职。这样，她们既没有特长，又做一些与专业不符的工作。我们觉得这不是最好的资源利用。

第二，“麻醉医生将同意麻醉科护士对风险较小且平稳的麻醉患者实施麻醉监测和记录”。但是，如果麻醉护士“不能做麻醉操作”只能“实施麻醉监测和记录”，则是很危险的事情。如果，一个麻醉护士只会监测和汇报、记录和整理，而没有处理紧急情况的基本知识和技能。那么，麻醉护士的功能无异于电子麻醉记录仪。如果，我们花钱培养的只是活的监护仪或传话筒，既是浪费，也不能保障麻醉安全。术中麻醉护理和术前、术后护理不一样。术中情况千变万化，如果紧急情况，监督多个麻醉护士的麻醉医生不能及时赶到时，又不允许麻醉护士做决定和处理，就会延误治疗，导致病人伤害。

另外，我们认为只有风险较低的手术或病人，没有风险低的麻醉。每一个麻醉都像一次飞行，是高风险的。对麻醉护士的要求和培养绝不同于其他专业的护士。美国麻醉护士有一种自豪感，是因为他们有比其他专业护士更高标准的训练，是他们有能力分担麻醉医生的一些工作负荷。当然，他们的待遇也不菲，高年资麻醉护士的工资可能比一个内科或儿科医生的还要高。

3）中级麻醉人才的来源和保留

美国麻醉护士是一个非常热门的专业，很多人进护校就是为了能够成为一名麻醉护士。考生不乏男性，竞争激烈。中国护士多为女生，在护士中招生时应考虑女性生儿育女的家庭责任。一旦不能全职工作，对麻醉人力不足将无济于事。所以，在资源规划中要考虑充分。另一方面，中级麻醉人员的待遇能否吸引优秀人才进入专业，并保留在工作岗位上也是一个不可忽视的问题。

4）麻醉医生的培养

国内有人建议“麻醉护士的使用会进一步减少50％麻醉医生，从而提高30％麻醉医生收入”。我们认为这种想法很不明智。前面我们提到，解决目前麻醉医生短缺的办法之一是更多地培养麻醉医生。而与其相反的做法只会危害麻醉专业的发展，最终受害者是我们的病人。美国的研究提示，麻醉病人安全的提高与麻醉医生数量增加有关（2）。在中国麻醉医生严重不足的情况下，提倡进一步减少麻醉医生，无疑会降低医疗质量，危及病人安全。

这种预测还会阻止许多优秀医学院毕业生选择麻醉专业。也可能让其他同行们误认为麻醉工作护士就可以承担。中国人均寿命不断延长，老年人口不断增加，需要手术的病人越来越多。减少麻醉医生不是在重复美国90年代的历史吗？

麻醉医生收入的提高一是靠国家政策、政府投入；二是靠自身的专业发展和提高病人安全。创收是靠提高服务质量和扩大服务范围，而不应该靠偷工减料。且不说中国现在缺少麻醉医生，就算是麻醉医生足够而工资不够的“僧多粥少”情况，用工资低的麻醉护士来顶替“50％麻醉医生，从而提高30％麻醉医生收入”，不是等于杀掉50%的老和尚，再找一些念经不好的小和尚来替代吗？

总之，中国麻醉医生的严重短缺，迫使政府、学会考虑多种补救渠道。培养中层麻醉人才投入少，回报快，是一种经济有效的方法。然而，中层麻醉人才的定位、招生、保留，以及他们对麻醉质量、病人安全的影响等都还有待于探讨研究。美国的政治家们不是医学专家，但他们是医疗卫生政策的制定者。有人说，他们会制定医疗的“最低标准”，而医生们努力在为病人提供“最高标准”的服务。我们认为，在麻醉医生领导下的麻醉团队分工合作既可以补充麻醉医生的短缺，尽可能地满足病人对麻醉服务的需求，也可以使麻醉医生在关键时刻担当掌舵人的角色，保证麻醉质量和病人安全。

参考文献 略（黄建宏，赵培山教授原创供稿 新青年麻醉论坛）

朱晓军

在中国，培养这样的中级麻醉人才，无论叫麻醉助理还是麻醉护士，既不算医生，又不算护士，执业医师法管不着，护士法也管不着，还实施人体麻醉处理，实在是违法，出了事官司也打不赢。

51930573

在这麻醉医师奇缺的年代，已经有很多小医院已经用护士替代了麻醉医师，如果该想法的实施刚好为这些小医院找到了合法行医的理由

94181159

麻醉医师短缺，好多好点的医院也不招人啊

shenyang422sy

了解一下     ，麻醉护士和麻醉医生到时候会不会打架啊   

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中华医学会麻醉学分会刘进主任委员关于此文的意见：
　　黄赵的文章总的来讲不错，谢谢他们关心。但有几点是有问题的。1、不充许麻醉科护士操作会导致病人在紧急情况下受到伤害。我想这种预测不对，如在手术室内由于护士不会气管插管而导致患者死亡，只能是麻醉科管理问题。2、对减少50%麻醉医师，提高30%收入的误解。我们的意思是现在要同时增加麻醉医师和护士。针对手术室内麻醉这一项工作而言，麻醉科主治及以上医师和所有手术科室主治及以上医师总数之比为1:2-3。在此基础之上还要培养麻醉科护士。在这个基础上和不培养麻醉科护士相比，可节约50%医师，增加30%收入。因为住院医师和主治医师之比只能是1/6，又不能充许麻醉病人旁没人，没有护士至少5/6的手术只能主治及以上医师单独监护！黄赵理解为我们要把现在的医师再减少50%，以增加30%的收入是严重的误解！
　　他们的出发点是好的，也提了一些好的参考建议，应该謝谢！但他们和我们交流不够，导致一些问题严重误解。
　　我觉得我们重点应是认真分析美国和我国文革前的主要问题，及今后可能发生的问题及其根源，治定相应制度。总之，不照搬美国的路，不回中国的老路，走现代中国的创新之路。这需要我们大家关心，讨论，辩论和认真思考，最后做一个慎重正确的决定！刘进

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亲爱的读者,

　　很高兴看到大家对《中国应该从美国麻醉发展历史中吸取什么教训？》一文的热烈讨论，这是文章发表前我们预料到的事情，也是我们写此文50%的目的。中国是否培养、使用“麻醉护士”是一个急需解决的问题，也是一个敏感的问题，一个影响中国麻醉前途的问题。做为在美国行医的华人麻醉医生，我们觉得有义务从客观角度介绍一下美国麻醉的过去和现在，供国内麻醉界参考，以少走弯路。这一点我们在文章的引言中就明确指出。

　　讨论，应该是对一件事物毫无顾忌地发表自己的观点，从而达成一个多数人接受的共识。所以，无论褒贬，我们没有一点觉得任何人的发言是对我们的攻击，正像我们写这篇文章也不是对任何人的指责一样。希望大家把这种畅所欲言的做法继续下去，而且，也用在学术交流中。

　　关于50%-30%的问题，是从中国麻醉年会的一张幻灯片上得来。从文字表面看，确实令人费解。当看到一篇有质疑的文章或一个观点，正确的方法就是把质疑点提出来讨论。我们很高兴刘进教授在我们的文章发表后，做了进一步解释。我们也希望这是一个误解。是麻醉医师的负担减少50%，而不是“麻醉医师减少50%”。

　　我们在文章的最后部分，“几个值得探讨的问题”中建议用“麻醉助理”，是因为中国的麻醉护士和美国的麻醉护士是完全不同的两个概念，不希望大家混淆，更不希望中国麻醉界步美国麻醉界医护之争的后尘。但是，我们用的更多是“中级麻醉人才”，就是觉得这个重要的问题，应该由国内麻醉界的同仁们自己解决。我们列举了美国麻醉团队的组成，也是因为觉得国内麻醉护士的工作范畴不是很清楚，希望能够借鉴美国经验，更经济有效地利用麻醉资源。可以让高中生做的事，给大学生做也是一种浪费。但是，我们没有任何要把美国的东西强加于人的意思。

　　我们同意刘进教授的建议，“重点是认真分析美国和我国文革前的主要问题……不照搬美国的路，不回中国的老路，走现代中国的创新之路”。如果，我们提供的信息能够在中国麻醉界前进的道路上具有一定参考价值，那么，我们另外50%的目的也就到达了。

赵培山，黄建宏

tsilinwoo008

麻醉科设置护理岗要解决：1.行政归属权.新增的护士归麻醉科管，还护理理管？或者麻醉科和护理部管，哪个更侧重？2.谁支付护士的薪水？现行的收费标准没有或不包涵护士的护理费，那么现行的麻醉费连医生的待遇都解决不掉，不能提高，那么又如何解决新增护士的薪水呢？3.新增护士的业务范畴有哪些？现在麻醉医生做了哪些应该是护士做的工作，哪些是工人做的工作？也就是要搞清楚现在麻醉医生做了哪些不应该做的事，这些不应该做的事应该由谁来做？。4.如果护士不适合做麻醉岗相应的工作，是否应该设置新的岗位？设置新的专业或职业，一种介乎麻醉医生和普通护士的职业，同时增加他们劳动的收费项目。5.麻醉学会和麻醉医师协会的工作能否适当分工，把学术交流和行业发展管理分开，学会负责学术交流，医师协会负责行业发展的规划。