启动CPR的时机----评[临床病例] 这个夜班上下来,我起码少活2年((失血性休克抢救1例) )

心超

昨晚做了一台急诊，是一个大概７０岁的老太太，车祸导致的双下肢开放性粉碎性骨折．没有家属，没有姓名，没有病史病历，从门急诊直接推车上手术室的．我睡眼惺忪的一边向手术室走一边听到护士冲我喊病人快不行了．我进来一看，患者双下肢血肉模糊，到处是碎骨头，面色苍白，口中的假牙正从嘴里滑出，胸廓起伏很微弱，有止血带止血，挂三路静脉通道一瓶胶体两瓶晶体（全是外周静脉，速度不是很快），病人全身冰凉，估计患者已经休克失代偿了．说实话，看到这些，我腿有些发软，今天只有我一个人值班，我只是一个工作不到两年的住院医．马上通知上级，可是上级什么时候能来，只有天知道．科里还有一个正在看书准备考执照的灌注师，叫他来帮忙抽药也比我一个人好点吧．这个时候骨科几个医生来了还带来了一个器械商，一边各自聊天一边催我麻醉，他们好可以做完手术回去睡觉．还责问为什么患者还在推车上，不在手术床上．我没有理他们，也没有空理他们，只说了一句：她要死了，不要动她，我叫了上级来．至于他们还说了什么，我已经听不见了．
我叫护士不要洗手，一个接监护，一个尽可能再多开两路静脉通路，并且开到最快，同时去拿１０单位红细胞．我跟那位灌注师小兄弟准备插管．
接上监护一看，心率只有４０，SpO2已经测不到，血压测不到，两个护士和小兄弟有点慌注射器都掉地上了，我一边叫他们冷静其实我已经在冒汗了，一边准备抢救．此时骨科医生好像死人一样默默的站在一边，一点声音也没有．
静推肌松药和阿托品０.5mg,来不及做呼吸就插管，此时血才去拿，大半夜的什么时候能拿来，天才知道，全靠胶体了．此时心率４０，好像还在往下走．骨科医生冒出一句来把患者抬到手术台上，可是没人理他．我一边马上心脏按压，叫小兄弟推阿托品和肾上腺素各一只，一边想：妈的，谁敢抬患者，老子宰了谁．
此时心率２０，其他测不到，继续叫护士静推肾上腺素一只，换人继续按压．我一边抽药，一边叫护士拿５％NaHCO3,先挂一瓶２５０ml再说，我有点想放弃了．
此时患者已经有几次室性心率，不知道是真的心率还是心脏停跳了，按压产生的波形，我静推了５０mg利多，几秒后又推了１００mg利多，几秒后又推了５mg肾上腺素，又推了１０mg地米，此时已经管不了什么用药的合理性了，就我一个人在忙还有护士．上级还在路上吧我猜，我又上去按压了几下，患者也许已经死了．骨科医生好像准备送太平间了
我叫护士又推了５mg肾上腺素和５０mgCaCl2.然后我就放弃了，这时上级也来了．
一名护士把我换下来继续按压，５分钟后奇迹出现了，监护仪上心率４０，窦性，我马上给了１mg阿托品和２mg肾上腺素，还有５０mgCaCl2,加快输液速度包括NaHCO3.
此时心率８０，SpO2 90一会儿又到了１００，心率也上到了１１０，我马上给患者穿刺动脉，监测血压只有６０／３０，血也来了，马上加压输血，再次推了１０mg地米，１００mg多巴胺和１mg肾上腺素加入５００ml林格里升压，查血气血色素３g，BE-14，K3.2mmol/L
最后经过商量，对患者进行截肢，送入ICU．总共统计输入晶体２５００ml,胶体１５００ml，阿托品共３.5mg，肾上腺素１３mg,多巴胺１００mg,,５％NaHCO3 500ml，１gCaCl2，红细胞１５单位，拿不到血浆，没有导尿，抢救０.５小时，手术０.5小时，入ICU时心率１３０，血压80/40，SpO2１００．


感谢huliqun把自己的病例拿出来讨论，总的来讲抢救还可以做的更好：

如果你感觉病人要死了，应该马上启动心肺复苏初级程序，具体过程大家都知道，对于这个病例，成功的地方值得表扬，但是有几个地方值得我们共同反思：


1、摸脉搏

大家任何抢救、在抢救的任何环节，一定不要忘记A-B-C-D,在抢救中的每一个环节中重视监测气道、呼吸、循环、药物的准确信息。huliqun战友没有马上摸脉搏，而是靠监护仪，这是不对的，我在此要给予严厉的批评！


摸颈总动脉的方法是：患者头略偏向对侧，在下颌角下2横指，胸锁乳突肌内侧，用力适度，不要重压动脉。

1）叫护士不要洗手，一个接监护，
2）开两路静脉通路，
3）拿１０单位红细胞．
4）准备插管．
5）心率只有４０，SpO2已经测不到，血压测不到，
6）静推肌松药和阿托品０.5mg,
7）插管

8）心率４０，好像还在往下走．（骨科医生冒出一句来把患者抬到手术台上，可是没人理他．）


2、一定要看胸廓起伏

在启动抢救程序的前后，即便是气管插管后，一定要看胸廓的动度。

3、在推床上抢救一定要垫木板，如果患者身下有床单，可以几个人一齐把患者抬到手术台上，或许骨科医生能够出点力。

9）马上心脏按压
10）推阿托品和肾上腺素各一只
11）此时心率２０，其他测不到，
12）继续叫护士静推肾上腺素一只，
13）５％NaHCO3,先挂一瓶２５０ml再说，我有点想放弃了．
14）室性心率，（不知道是真的心率还是心脏停跳了，按压产生的波形）

4、抢救要讲团队协作，此时要一定不要强调个人，这样才能做到 眼观六路，耳听“八方”。一切按常规走，按指南走，按平时演练的流程走。

对于你的用药，主要问题在于用药的时机上，如果你在第一时间就给予足量的肾上腺素（2～8mg），这个病人的复苏就不会上升到奇迹的级别。
碳酸氢钠可以在给肾上腺素后静脉推注，20～40ml。利多卡因应该静脉避免。



我静推了５０mg利多，几秒后又推了１００mg利多，几秒后又推了５mg肾上腺素，又推了１０mg地米，

此时已经管不了什么用药的合理性了，就我一个人在忙还有护士．上级还在路上吧我猜，我又上去按压了几下，

患者也许已经死了．骨科医生    好像准备送太平间了

我叫护士又推了５mg肾上腺素和５０mgCaCl2.然后我就放弃了，这时上级也来了．

一名护士把我换下来继续按压，５分钟后奇迹出现了，

5、最后我要问你放弃抢救的标准是什么？

病例：这个夜班上下来,我起码少活2年(失血性休克抢救1例)：
https://www.xqnmz.com/thread-6553-1-1.html

小麻将123

经典的cpr没有放弃是高手。挺累人的按压，加点抗利尿激素。

1001

麻醉医师应该熟悉指南，这样不容易违规。而一些临床技能和经验可增加抢救的效率。
做为麻醉科医师的基本功摸脉搏用处非常大，可以用简单、可靠、无创、迅速来形容。有时等监护仪测半天不出数据还不如伸手一摸。作为一种技能，摸脉搏3-5秒后脉率、血压应该有个估值。
保持呼吸道通畅非常重要，看胸廓运动，捏捏呼吸囊可对呼吸道是否通畅做出初步判断。呼吸道通畅时胸外按压后在口鼻处大多能感觉到气流呼出。如有喉鸣、鼾声，在按压的同时赶紧叫人处理呼吸道。
外伤急诊病人搬动千万慎重，诊断不明时最好不要用拉布单的方式抬动。有拆卸式单架最好，没有的话可用最原始的方法，多人同时把手插到病人身下，平举病人移动。
有能看见的活动性出血时一定不能因为抢救而让外科医生闲着，否则静脉通道再多也难以提升血压。

pprince

C P R 适用时机：

举凡溺水、心脏病、高血压、车祸、触电、药物中毒、气体中毒、异物堵塞呼吸道等导致之呼吸 终止，心跳停顿在就医前，均可利用心肺复苏术维护脑细胞及器官组织不致坏死。
心肺复苏术
一、心脏复苏术
（一）心前区捶击 在心搏骤停后的1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的5－15W．Sr 电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。
1．方法 右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距胸壁20－30cm高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击1－2次，每次1－2秒，力量中等，观察心电图变化，如无变化，应立即改行胸外心脏按压和人工呼吸。
2．注意事项
（1）捶击不宜反复进行，捶击次数最多不宜超过两下。
（2）捶击时用力不宜过猛。小儿禁用，以防肋骨骨折。
一）手法打开气道
1．仰面抬颈法 病人去枕，术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压，使头后仰，另一手托住颈部向上抬颈。
2．仰面举颏法 术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颏外之下颌骨上，将颏部上举。注意勿压迫颌下软组织，以免压迫气道。
3．托下颌法 术者位于病人头侧，两肘置于病人背部同一水平面上，用双手抓住病人两侧下颌角向上牵拉，使下颏向前、头后仰，同时两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。
1.病人体位 病人仰卧于硬板床或地面上，头部与心脏在同一水平，以保证脑血流量。如有可能应抬高下肢，以增加回心血量。
2．术者体位 紧靠病人胸部一侧，为保证按压力垂直作用于病人胸骨，术者应根据抢救现场的具体情况，采用站立地面或脚凳上，或采用跪式等体位。
3．按压部位 在胸骨下1／3段。确定部位用以下方法：术者用靠近病人足侧一手的食指和中指，确定近侧肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹（不包括剑突）处，食指紧靠中指。将另一手的掌根（长轴与病人胸骨长轴一致）紧靠前一手的食指置于胸骨上。然后将前一手置于该手背上，两手平行重叠，手指并拢、分开或互握均可，但不得接触胸壁。
4．按压方法
（1）成人 术者双肘伸直，借身体和上臂的力量，向脊柱方向按压，使胸廓下陷3.5~5cm，尔后迅即放松，解除压力，让胸廓自行复位，使心脏舒张，如此有节奏地反复进行。按压与放松的时间大致相等，放松时掌根部不得离开按压部位，以防位置移动，但放松应充分，以利血液回流。按压频率80－100次／分。
三)心肺复苏术的步骤：
1、检查患者清醒程度：无反应，呼叫救援；有反应，迅速检查伤势及呼救
2、畅通气道，检查呼吸：无呼吸，打开气道；有呼吸，维持气道通畅及呼救；气道不通畅，清除异物；气道通畅，检查颈动脉
3、检查颈动脉：有搏动，施行人工呼吸；无搏动，施行心肺复苏术

（四）心肺复苏术施行有效：
1、恢复自主的呼吸和脉搏； 2、有知觉，反应及呻吟等。
（五）终止心肺复苏术的条件：
1、已恢复自主的呼吸和脉搏；
2、有医务人到场；
3、操作者已筋疲力尽而无法再施行心肺复苏术；
4、心肺复苏术持续一小时之后，患（伤）者瞳孔散大固定，心电活动、呼吸不恢复，表示脑及心脏死亡。
（六）注意事项：
1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。
2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。
3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。
4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。
5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。
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