全麻拔管后持续低血压低血氧分析！

pzs1018

        患者，女，61岁,因转移性右下腹痛一天于5月18日晚院拟腹腔镜下阑尾切除术。患者术前心电图，胸片，生化检查等无明显异常。既往身体健康，无药物过敏史。18日因食欲差而较少进食。大小便可。  患者于22：10入手术室，Bp110/80，P约95次/分，T38.0，sp0296%。面罩吸氧，咪唑，芬太尼，异丙酚，维库溴铵诱导插管成功。机控，泵瑞芬，异丙酚维持；手术22：30开始，术中spo298—100%血压心率平稳，呼末由30--35--38,在取阑尾时突增至41--42，加呼吸频率，约2分钟后缝切口，停异丙酚，瑞芬减量至8ml/h，至23：20时，已静滴乳林1000ml；离缝皮结束约1分钟时，患者睁眼，嘱勿动，待贴纳米贴时嘱睁眼，遵握拳举手证实肌力恢复良好，予以拔除气管导管。  约20--30秒发现患者呼吸困难，喉头轻度喘鸣，sp02降至90，面罩辅助感阻力较大，嘱异丙酚30mg静推无好转；请外科医生捏球，双手扣面罩，静脉地米1Omg及安茶碱仍无缓解；spO2降至70，患者意识不清；嘱静推维库2mg后感辅助阻力下降，sp02上升95~100，约数分钟后阻力又渐加大，再次静脉地米10mg双人辅助呼吸；备好插管工具。由23：30至0：20许期间患者意识呼吸未恢复，spo2在80--94间波动，心率100--140间，BP渐上升至170/100左右，头部出汗。听诊肺部呼吸音低，左肺少许痰鸣音，于0：30许予以速尿10mg氟马0.5mg新斯的明1mg静推并导尿；患者渐苏醒，意识问答尚可，无胸闷等，肌力正常，听诊双肺呼吸音尚清晰，左肺少许痰鸣。心率降至80--90次/分，Bp降至80--90/45--55而sp02于高流量面罩吸氧时在80--88间波动；考虑患者未进食及发热而导致容量不足，至1：40继续较快补乳林1500及羟乙基500，血压及血氧无明显好转，导尿约800m1。考虑患者意识恢复，肌力、吞咽、潮气量尚可，1：50送病房吸氧及监护（无ICU）。凌晨3：0随访患者诉头昏，无明显胸闷胸痛，sP0288-89%Bp90/50左右P90次/分左右。19日8：30患者sP0295--96%BP110/70肝肾功能等生化检查正常。20日随访患者精神食欲可，已撤除监护及吸氧。       求教：1.本例麻醉有何不当？2.喉氢挛原因？与后面血压血氧不稳是否有关联？如何处理更佳？3.患者神志恢复后持续低血氧低血压原因？4.有否心肺原因、二氧化碳栓塞等可能？   请各位老师赐教！

xueer20072008

1.我觉得是浅麻醉下的手术刺激以及拔管所造成的喉痉挛。
2.病人SPO2低的时候血压高 心率快，查了血气没，我估计是高碳酸血症所引起的。
3.会不会有返流误吸，特别是面罩加压给氧时。

pzs1018

瑞芬在缝皮结束前约1一2分钟停，激素是地米，未常规备氢考，SPO2入室时有95以上，平时体健，可体力活动，无心率慢，畏寒，乏力等其他表现。

mzsedx

不知瑞芬什么时候停的？二氧化碳没问题，补液没问题，清醒拔管后喉痉挛肯定的，呼吸音低支气管痉挛也考虑。原因需反思。经处理好转。建议短效肾上腺皮质激素。病人spo2 90以下无不适，是否提示平时已适应，潮气量尚可，不知是多少。后来血压低氧饱和度低本人拙见：是否继发甲状腺功能减退失代偿。