【精华】麻醉机运行"故障"一例(有图有真相）

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麻醉机运行"故障"一例

    前几天，常规全麻，麻醉机通过例行检查，通过无异常，“手控”诱导通气，气管插管后，改机控前，把潮气量从原来的450 ml改成 500 ml, 确定后，转“机控”呼吸，发现机控呼吸气囊轻微摆动，无明显通气约有1分钟，且无报警提示，急忙改成“手控”呼吸，无异常，再改为“机控”呼吸，还是如上述情况，来回3次，急更换麻醉机，进行麻醉，麻醉结束后，通知厂家来检修，在来之前，麻醉机又能正常运行，厂家维护时没有发现异常情况，并且把“使用日志”下载到U盘，回厂进行分析事故原因。

     第二天，厂家工程师回复，出现上述现象与麻醉机无关，为使用者错误设置参数所致，并且根据使用日志，回放了“事故”全过程：

1.       手控呼吸（诱导）

2.       设置呼吸参数：潮气量450ml----50ml （本应当设置成500的却设置为 50）

3.       改为机控呼吸 （以50ml 的潮气量机控，运行正常，无报警―――低潮气量运行显示为气囊摆动）

4.       改为手控呼吸  （因为一时找不出原因，以为麻醉机故障，改为机控呼吸）

5.       改为机控呼吸  （结果同上）

6.       ………………

分析：

     此麻醉机为高端麻醉机，为触模屏，所以在设置参数时，是通过点击屏幕上的数字进行设置，在设置时，由于点击的速度，或者接触力度的原因，本应500 的结果 一个“0”没有输入进去，变成了50，确定后麻醉机以 50 ml的潮气量运行，由于潮气量低，麻醉机运行表现为气囊为轻微摆动现象，而使用者一时紧张，主观认为麻醉机故障，没有观察各项设置及运行参数，进行分析，经过几次转换，事故并没有排除。

结论：

1.   许多麻醉设备，在运行中，应当严格按照操作流程，在更改设置时，一定要进行再次核查后再进行确定，再行操作。

2.   面对麻醉设备故障，要多因素分析事故原因，在保证病人安全的前提下，做一些事故分析及排查工作.

3.   要充分地认识到，麻醉设备的故障除了机器本身，还有可能人为操作错误引起，要在操作过程中多注意观察，以防不良事件的发生。

4.  随时观察各类设备的运行状况，及时发现设备故障，减少事故发生。

抛砖引玉，希望大家把工作中的一些麻醉设备运行异常在这里进行分享，以便减少类似事件的发生，前车之鉴，后人之师。

xueran

核对参数设置是最基本的要求，甚至有时候一急，还给监管部门上报不良事件，各方都尴尬

wealth

这也算精华帖？看走眼了的现象在临床工作中似乎并不少见，一些麻醉医生求快的心理更易发生这种情况。

麻将的麻

可以看风箱潮气量啊！!

小小麻f

告诉我们要细心

mhzchina

学会忙而不乱，严谨，细心！每个麻醉医师都会犯错，在错误中成长！

mhzchina

学会忙而不乱，说起来容易！人人都会犯错，所以我们一直强调严谨，细心！

hush

学习  学习   麻醉做到认真仔细

小路弯弯

这种事情说出来只会笑掉大牙

枫雪夜归来

其实只要人在能及时发现问题手动能给进氧去就不要慌，就怕类似哮喘的病人给不进去氧

枫雪夜归来

是德尔格的麻醉机吧

黑曼巴

        谢谢分享， 学习了

yizhe

很高大上的麻醉机，我们只有几十年前省上下拨的凯泰～宜安麻醉机

4哥

当年开始学麻醉的时候，还碰过另一例接台做插管全麻差点出事的。当时带教的退休返聘的麻醉科老主任，病人是他的熟人，所以就把螺纹管拿去清洗一下，结果插管后气道压力老是高，整个过程都是老师手动抓皮囊。原因就是当时刚刚开始用轻便型螺纹管，和麻醉机的接口处自带过滤膜，老主任不明就里拿去冲洗，过滤膜浸湿后阻力变大……

4哥

曾经做一台小儿插管全麻，诱导时发现漏气，差点出事。当时是上一个医生的小儿手术被取消了，准备好的麻醉机和药品留给了我的带教老师，当时我送病人刚回来，老师就开始给药诱导。我扣面罩的时候发现完全漏气，后来发现是螺纹管的接口裂了，急忙换了螺纹管。当时刚新开放的手术室，快退休的带教老师从没在这间手术室操作过，跟上一个医生交接后又没重新测试机器，就匆忙赶台诱导，差点出事……

新入小青年

国产麻醉机很容易出问题，上次病人气道压升高之后，麻醉机反应不过来，一直在那里一挺一挺的，重启了才可以，有时候甚至重启都没用！