围手术期血液管理：由限制性输血走向个体化输血

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   围手术期严重出血须考虑输注同种异体红细胞 时，目前存在血液供不应求的社会问题，这在我国极 为严重，我们常用“血荒” 一词来形容这种现象。同样重要的是，同种异体红细胞的输注还带来以下医疗问题：

（１）输血错误，多是人为失误，如 ＡＢＯ 血型 的错误输血；

（２）输血反应，表现为各种各样的急性 和迟发性不良反应；

（３）传播输血相关传染性疾病，如艾滋病、肝炎、疟疾等［１］ ；

（４）输血相关急性肺损 伤（ＴＲＡＬＩ），其发生率约为１／５０００，发生后其病死率可高达１０％；

（５）输血相关免疫功能抑制 （ＴＲＩＭ），这可能增加手术后的肿瘤复发和转移、以及结核复发等；

（６）红细胞储存损伤相关并发症，输注库存２周以上的红细胞可能导致受血者术后长期生存率下降。

由于任何人对失血都有一个最大耐受量，同种异体红细胞输注有上述重大社会问题和医 学问题，而具有携带氧气功能但没有同种异体红细 胞上述缺点的“人工血液代用品” 又迟迟不能问世， 所以围手术期必须采取在保证全身和重要脏器供 氧／耗氧平衡的前提下，限制同种异体红细胞输注的 策略。换言之，输注同种异体库血只能是治疗围手 术期失血“ 不得已而为之的手段”。

   为了在保证安全的前提下有效地限制红细胞输注，我国卫生部、美国和英国的麻醉学会制订了围手术期红细胞输注的临床指南。美国规定血红蛋白低于６０g/Ｌ一般需要输注红细胞，中国和英国规定血红蛋白低于７０g/Ｌ一般需要输注红细胞。这３个国家都规定血红蛋白高于１００g/Ｌ一般不需要输注红细胞。当患者血红蛋白在６０g/Ｌ或７０g/Ｌ至１００g/Ｌ之间时，则由医师根据患者病情及自己临床经验决定是否需要输注红细胞和输多少。虽然这些指南在限制血红蛋白＞１００g/Ｌ时输注同种异体红细胞发挥了极其重要的作用，但上述指南都存在以下问题：

（１）所有指南中有关红细胞输注的指征 实际上都没有ＲＣＴ的研究结果作为强有力的临床证据。

（２）看似指南都在追求“个体化医疗”，实际上由于患者的病情没有被量化和半定量化，决定什么时候开始输注红细胞和输多少更多的是依赖医师的临床经验。

（３）对围手术期患者这样一个很大的群体提出一个宽达６０g/Ｌ或７０g/Ｌ至１００g/Ｌ的范围允许启动输注红细胞，同时又没有规定输注红细胞后的目标血红蛋白水平，这必然导致相当多的临床医师们认为将血红蛋白维持在１００g/Ｌ至少没有原则性错误，从而导致同种异体红细胞的过度输注。

   ２０１２年美国血库协会（ＡＡＢＢ）的红细胞输注指 南推荐的限制性输血策略为：当ＩＣＵ的成人和儿童患者血红蛋白水平低于７０g/Ｌ才考虑输血；手术后患者的血红蛋白低于８０g/Ｌ或有系统症状（胸痛，体位性低血压，对液体复苏无明显反应的心动过速，或充血性心衰等）才考虑输血［２］。制定这一指南参考的最重要文献是３篇来源于枟新英格兰医学杂志枠的大样本随机对照研究报道：

（１）１９９９年有报道［３］，血红蛋白低于７０g/Ｌ才启动输血，并将血红蛋白维持在７０～９０g/Ｌ的危重患者，与血红蛋白低于１００g/Ｌ启动输血，并将血红蛋白维持在１００～１２０g/Ｌ相比，不仅用血量明显减少，而且并发症等明显降低，且住院期间３０ｄ死亡率也有下降趋势。

（２）２００７年有报道［４］，生命体征平稳的ＩＣＵ患儿中，与血红蛋白低于９５g/Ｌ即启动输血的策略相比，血红蛋白水平降低为７０g/Ｌ启动输血，可明显减少输血而不增加不良反应。

（３）２０１１年有报道［５］，５０岁以上行髋关节手术的高心血管风险患者，以血红蛋白水平为１００g/Ｌ启动输血，并不比在８０g/Ｌ启动输血患者的死亡率或住院期间发病率低。

用ＡＡＢＢ这个指南也有较大局限性：

（１）大失血择期手术的患者多为身体基本状况良好的ＡＳＡⅠ～Ⅱ级患者，同时围手术期输血主要是手术中输血，用ＩＣＵ患者和患儿，高心血管风险老年患者的研究结果指导围手术期输注红细胞是否合适？

（２）决定患者是否需要输血的启动因素主要是血红蛋白水平，没有充分考虑到决定机体供氧/耗氧平衡的其他重要因素。

   如何完善限制性输注红细胞的策略？我们应从红细胞输注主要目的是提高血液携氧能力，保证机体供氧/耗氧平衡来寻找依据。生理学的基本理论告诉我们：机体供氧/耗氧平衡与血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度（ＳａＯ２）和心输出量呈正相关，与耗氧量（围手术期主要决定于体温）呈负相关。因此，临床上判断血红蛋白水平是否能够维持全身和重要脏器供氧和耗氧的平衡，主要取决于呼吸功能、心功能和全身耗氧量这３个因素。根据这３个因素，同时考虑到心脏是对缺氧最敏感的器官，我们提出了枟华西输注红细胞评分枠（表１），以指导围手术期患者的血红蛋白在６０ ～１００ｇ/Ｌ之间时红细胞输注的时机和输注量。我们认为用这个评分指导围手术期输注红细胞的时机和量具有以下优点：

（１）方法简单易行，在我国所有二甲医院手术室、ＩＣＵ和外科病房都能迅速完成这个评分；

（２）对患者与机体供氧/耗氧平衡相关病情进行了半定量化分级，从而为动态实施 “个体化输血”奠定了基础；

（３）适用于身体健康处于各种状态的患者，即ＡＳＡⅠ ～Ⅳ级都适合。

表 1 华西输注红细胞评分

加分	维持SpO2≥95%时所需吸入气氧浓度（%）	维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度	中心体温（℃）	心绞痛
0	≤35	不需要	＜38	无
+1	36~50	≤０．０５ μｇ· ｋｇ -1 · ｍｉｎ -1	38~40	运动或体力劳动或激动时发生
+2	≥51	≥０．０６ μｇ· ｋｇ -1 · ｍｉｎ -1	＞40	日常活动或休息安静时发生

   自２０１２年８月，四川大学华西医院联合全国２２家医院一直在开展一个前瞻性、大样本、多中心、随机分组、随访１年的临床研究来验证枟华西输注红细胞评分枠的有效性。迄今，我们已完成近６００例的患者住院期间的数据收集。现在已有的初步结果表明，和我国现行的输注红细胞指南相比较，用枟华西输注红细胞评分枠指导同种异体红细胞的输注可减少输同种异体红细胞人数33.6％，减少输同种异体红细胞量64.3％，人均节约医疗费用１４００元，减少术后感染2.8％，减少ＩＣＵ入住人数3.2，伤口甲级愈合率增加3.1％。这些结果提示，通过使用我们在世界上首次提出的评分的方法实现个体化输血策略，有望在保证患者安全的前提下，实现节约医疗资源，同时至少不影响甚至改善患者的生存率和生命质量的目标。

   医院用血量与手术量相关，也可能与一个国家的经济总量相关。例如，虽然２０１０年中国人口占世界１/５，ＧＤＰ总量（7.3万亿美元）、手术量（２５００万例）和医院用血总量（４０００吨）约都只占全球１/９。如果到2020年我国ＧＤＰ每年增量为7.5％，到２０２０年我国医院用血总量可能会翻倍，达到全球１/５，也就是世界人口平均水平。如果我们仍然采用现在的输血指南，到２０２０年我国每年需要提供８０００吨医院用血，血液供需矛盾将愈发严重，同时也必将带来更为严重的社会和医疗安全问题。如果我们采 用枟华西输注红细胞评分枠来实现围手术期红细胞输注的个体化医疗策略，则不用增加为手术患者的供血量就可以满足手术量翻倍的需求。因此，通过建立在科学理论基础之上的临床研究，确定安全有效的个体化输血策略，是解决我国血液供不应求又常有滥用所带来的重大社会和医学问题，促进围手术期医学健康发展的正确之路。

（作者：廖刃 刘进）

参考文献：

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