经食道超声心电图在非心脏手术中的应用

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经食道超声心电图在非心脏手术中的应用

第三军医大学新桥医院麻醉科（400037）黄河　杨天德

自1971年以来，经多位学者对经食管超声心动图(transesophageal echocardiography ,TEE)的工具和技术等方面不断改进。TEE技术的逐渐成熟不仅引起了心内科专家的注意，几乎同时也吸引了麻醉科医师的极大兴趣。由于TEE检查有一定的侵人性，在有些医院，术中TEE发展较心内科更加迅速和成熟。有趣的是TEE的早期临床应用侧重点在欧洲与美国略有不同。欧洲主要是侧重于各种心脏病的诊断，而在美国，TEE开始时主要侧重于术中心功能的监测。

目前，术中TEE的内涵不断扩展和完善。它包括在手术室内麻醉后手术前的所谓术前诊断(注意不要与手术室外的术前诊断相混淆)、术中监测和术后即刻的诊断(重点是评价手术效果)。有些医师将TEE探头带到ICU病房继续TEE监测，也属于术中TEE范畴。因此准确的命名应该叫围术期经食管超声心动图，简称围术期TEE。TEE在心、胸手术的术中诊断、监护方面应用较为广泛，在非心脏手术中的应用也逐渐在开展，下面介绍TEE近年来在非心脏手术中的应用进展。
一、TEE术中心功能监测。
在众多的心脏病患者中，许多都合并有其它系统的疾病，心脏病人的非心脏手术的例数随着心脏病发病率的提高而逐年增加。心脏病人非心脏手术中对心功能的监护日益被麻醉医生重视。TEE因其无创、准确，在这方面的应用有广阔的前景。TEE心脏病人非心脏手术中对心功能的监测主要包括以下几方面。
1、左心整体功能监测

心排量：TEE测量心排量主要有两种方法：一种取食管下段四腔心和两腔心切面，手动描记或采用心内膜自动描记法描记左室腔的心内膜。Simpson法计算出左室舒张末容积(LVEDV)和收缩末容积(LVESV)，两者相减即为每搏量(SV)，SV乘以心率即得CO，SV÷LVEDV*l00％即为射血分数(EF)。另一种方法为取主动脉瓣口，二尖瓣瓣口或右室流出道的血流频谱，计算时间速度积分，乘以各瓣口的截面积即得每一心动周期跨瓣的血流量，也即SV，再乘以心率即可得CO。两种计算结果均与血管造影和热稀释法相关良好。另外，在术中连续从不同的切面观察到心室的整体收缩运动和局部室壁运动也有助于粗略地判断心室射血功能。

舒张功能：近年来，对舒张功能的重要性认识越来越深入，舒张功能异常是心衰的主要原因之一，而且舒张功能的异常常早于收缩功能的改变，及早发现舒张功能的异常变化对于心脏病患者的转归和预后有着重要意义。舒张功能的异常主要表现在左室舒张末压的升高，麻醉监测主要通过PAWP的增高来反映。但如上所述，漂浮导管存在的缺陷限制了它的使用，而且因是间接反映，影响因素多，可靠性降低。
经食管超声主要通过测量二尖瓣、肺静脉的血流频谱来反映舒张功能的变化，与核素检查等相关性良好。舒张功能的异常在血流频谱上主要表现为舒缓的减慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制阶段。血流频谱的不同变化不仅可反映心肌缺血、心衰而且其中的二尖瓣E峰减速时间在众多独立的致死影响因素中是最好的预后指标。
2、前后负荷

前负荷的定义为心肌收缩之前遇到的负荷，对左室而言即左室舒张末期容积(LVEDV)，心室舒张时的容积在心腔内形成一定的压力即左室舒张末压(LVEDP)。麻醉中应用PCWP反映左室充盈即缘于此。但当左室顺应性下降或存在二尖瓣反流时PCWP就不能反映真正的前负荷，TEE取胃底乳头肌短轴切面可以准确地反映前负荷。
并能及时反映药物、体位改变对前负荷的影响，后负荷指心室射血时所面对的阻抗．即心室壁的张力。TEE可通过计算左室壁的应力来反映后负荷。但此法较复杂且未见与漂浮导管测量的外周血管阻力相关、
3、心肌缺血监测

手术刺激和麻醉有可能诱发心肌缺血和梗死，及时发现对治疗及顶后有重要意义：心电图为术中监测心肌缺血和梗死的传统方法，但大量实验和临床资料表明，心电图检测心肌缺血的敏感性并不高。经食管超声主要通过观察心室壁的节段性室壁运动异常(SWMA)来反映心肌缺血，此方法反映心肌缺血的敏感性明显高于血流动力学及ECG指标。大量实验已经证明心肌缺血时TEE所显示节段性室壁运动异常的发生早于心电图改变。美国学者Smith报道了50例心血管手术中TEE检测节段性室壁运动与7导联心电图的对照研究。50例中24例于术中出现节段性室壁运动异常，仅6例出现心电图的ST段改变，且该6例均有节段性室壁运动异常。3例术中发生心肌梗死者均出现持续性室壁运动异常，仅1例出现心电图ST段改变。以后又有大量临床研究证明TEE在监测心肌缺血方面优于12导心电图及动态心电图。需注意的是，在比较TEE与心电图监测心肌缺血时，必须连续监测室壁运动，但由于术中TEE往往仅仅用于观察室壁运动，故有可能忽略短暂的节段性室壁运动异常。此外，由于心脏的旋转运动或分支阻滞等影响，对室壁运动的判断较为困难，尤其是对室间隔运动的判断更为困难。
二、TEE指导心房纤颤复律
ＴＥＥ由于其高频探头及紧邻心房的特点,已成为探查左心房(ＬＡ)主体部、尤其是ＴＴＥ难以显示的ＬＡ耳部(ＬＡＡ)血栓的极佳方法,而ＬＡＡ又恰是血栓的好发部位。ＴＥＥ的可行性、安全性和诊断ＬＡ/ＬＡＡ血栓的准确性经国内、外的研究已基本得到确认,可作为指引心房纤颤(Atrial fibrillation ＡＦ)复律的一种手段。ＴＥＥ指引复律的优点有：(1)降低复律后栓塞的危险。由于ＴＥＥ复律前可排除心房血栓及证明原先血栓已溶解,加上复律前后1个月的短程抗凝。(2)减少出血并发症。由于抗凝期由7～8周缩短至1个月,据称抗凝<1月者无1例发生出血并发症。(3)可早期复律。由于更早恢复心房功能而获得生理学益处,减少发生血液动力学不稳。缩短ＡＦ持续时间有可能使复律和维持窦律的成功率增高。(4)提高了费/效比。有人报告达到相同的效益所需的最低费用,ＴＥＥ组为＄2774,传统组为＄3070。(5)可追踪心房血栓经抗凝后是否溶解,提高复律安全性。(6)复律前ＴＥＥ参数如ＬＡ大小、ＰＬＡＡＥＶ高低可作为复律成功和维持窦律一年的预报因子。
三、TEE在介入手术中的应用
介入性心导管术作为一种有创性的心血管疾病诊疗手段，具有免除开胸、创伤小、痛苦少、效果迅速、可反复使用、较为安全等优点，特别适合于外科手术危险性较大、药物治疗无效的病人．目前此法在临床上巳广泛应用，但常需在X线的透视下进行，超声心动图应用于监护心导管术巳取得了一定的成效，如引导漂浮导管定位、心内膜心肌活检和瓣膜球囊成形等．近年来，经食道超声心动图(TEE)技术的兴起和不断完善，显示出比经胸壁超声心动图(TTE)更为优越，使其在介入性心导管术中的应用也越来越广泛，对其应用简介如下
1、用于房间隔穿刺术

在经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(PBMV)和房间隔球囊造口术等介入性治疗过程中，均需进行房间隔穿刺．穿刺是否成功是手术成败的关键，各国学者尝试了多种定位方法．Kronzon等用TTE指导房间隔穿刺过程，但房间隔显示在远场，图象质量较差，结果不甚理想．TEE克服了TTE的缺点，能清晰显示房间隔的解剖特征及其卵圆窝的部位，术中能显示导管穿刺针尖、针体与房间隔卵圆窝的位置关系，为帮助穿刺针在卵圆窝处进行穿刺提供了直观，精确的定位图像，减少了误穿主动脉和心脏游离壁等并发症的发生，故被越来越多的学者所采用。
2、用于瓣膜球囊成形术

TEE能准确决定心腔结构与导管前端球囊之间的位置关系，能准确引导辣囊导管通过并扩张狭窄的二尖瓣．由于TEE在显示左房、房室瓣、房间隔、上腔静脉、升主动脉、右室流出道及肺动脉等结构方面比TTE更为优越，故被推广应用于主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄及主动脉缩窄的球囊成形术中，取得了良好的效果，术中在TEE监视下可直观地显示球囊导管穿过二尖瓣，主动脉瓣、肺动脉瓣和狭窄的血管部位，准确定位扩张，随时结合二维、频谱和彩色多谱勒超声心动图评价手术结果，如狭窄瓣口及血管的大小，跨瓣压差的改变，瓣口返流的情况，掌握扩张的程度，使治疗效果能达到预期的目标．
3、用于房间隔缺损的导管闭合术

1976年King等首先用心导管技术闭合先天性房间隔缺损，目前使用的闭合装置主要有伞状闭合器和钮扣式双板闭合器。伞状闭合器是由涤纶布和不锈钢丝制成的一对可张开的伞样闭合装置，在TEE的指导下，术前可了解房室间隔缺损的大小、数量和部位及其毗邻关系，术中可引导运送闭合器的导管通过房室间隔缺损和末闭的卵圆孔，帮助掌握伞状闭合器的张伞时机，调整闭合器的角度使其紧贴在缺损的两侧，避免损伤周围的心脏结构，如房室瓣、肺静脉、腔静脉等，结合彩色多普勒及时评价闭合效果，从而提高了手术的准确性和成功率。
4、用于射频导管消融术

经皮穿刺心腔内射频导管消融术(RFCA)是近年来用于临床的新的介入性治疗技术，目前已成为根治房室折返性室上速和其它心动过速的一种重要方法。常规方法下，RFCA需时较长，难以准确定位，病人和医生需接触大量的X线。为了克服这一缺陷，除需熟练的导管操作技巧外，尚需结合准确的定位方法．应用TEE辅助X线和心内电生理共同定位进行左室旁道的RFCA，由于超声心动图能够实时地显示心脏的活动、二尖瓣前后叶的位置及与周围心脏结构的关系，同时又能很好地显示消融导管尖端的走向，故可协助定位在旁路的位置，从而为治疗提供了方便，提高了疗效，同时也减少了x线的照射．
5、用于冠脉球囊成形术

在经皮穿刺冠脉球囊成形术中，TEE主要用于监视左室功能的改变，及时发现局限性运动失调，分析其出现的原因，及时采取措施，这是体征，心电图、血流动力学和放射监护所不能发现的，另外；对近端冠脉狭窄可评价其介入治疗前后的疗效，研究表明超声测量与心血管造影的相关性较高．
6、TEE监视的局限性

TEE监视具有许多优点，但是，由于超声物理特性和仪器性能所限，仍具有其局限性。TEE监视下仍不能窥视导管在心腔内行程的全貌，特别是当导管在心腔内盘曲时，因管体相互重叠，无法确定导管的尖端，也就无法进行监视。而X线可显示整根导管与心腔位置的相互关系，故目前术中超声还不能完全取代X线透视观察．但穿刺针不易盘曲，球囊导管尖
端有尼龙网，射频导管尖端有铂金的大头电极，闭合器张开后有金属臂和涤纶布，其反射均较强，超声下较易确定，故只要操作医生密切配合，使超声切面与管体平行，多能显示滑楚。当导管尖端难以确定时，可适当进退导管或经导管注入适量声学造影剂，对确定导管尖端的位置可能会有帮助。
四、TEE用于术中气栓的监测

心脏外科手术、腔镜手术、术中使用止血带等都可以导致循环中出现栓塞，导致严重的后果。术中TEE的监测可以及时地发现循环中的栓塞情况，提醒医生作出及时处理并可指导外科医师栓子的准确位置。
五、TEE用于插管定位
术中TEE在血管穿刺，尤其是颈外静脉，锁骨下静脉穿刺方面能帮助麻醉医生准确显示穿刺导丝是否进入上腔静脉或右房。在放置漂浮导管和主动脉内球囊反搏导管时也有准确定位作用。在刚刚兴起的微创心外科中，TEE将引导麻醉医生经颈内或颈外静脉穿刺将心肌停跳液逆灌注管植入冠状静脉窦；引导外科医生将主动脉内阻断管经股动脉准确放入升主动脉；也可以引导主动脉内球囊反搏的气囊放入降主动脉的合适位置。

taluonannan

没有学过超声，没有这方面的基础，看到麻醉老师都会看TEE，很着急，有基础一点的有用的知识，分享一下吗？感谢。