耳鼻喉术中的控制降压？

盛夏mdj

以下是耳鼻喉科的真实病例，外科要求降压，发生了很多不理解的事情，希望大家批评指正，积极讨论。
        患者，男，57岁，糖尿病（具体类型不详，本次入院发现），手术早晨6.45mmol/l（几天前都是口服药味+胰岛素）。有高血压病史服药控制，手术早晨一样服药，平时病房的血压为140/90左右。入室BP165/96，SPO298，HR78，95KG。丙泊酚140毫克，舒芬太尼20微克，万可松12mg，手术开始时给0.2mg芬太尼。手术开始时BP110/65，HR75。耳鼻喉医生要求降压，于是将1.5mg硝酸甘油打入250ml液体中，静滴，HR92，BP106/60,还要求降。于是又将1mg硝酸甘油注入液体中。血压下降到60/49.心率102.想到是放射性心率加快，过了一会血压又回到100多，于是降心率，用艾司洛尔1ml推入，又将4ml打入液体中。心率还是在89左右。之后将2mg硝酸甘油，4ml艾司洛尔打入250ml液体中静滴。整个过程中spo2也不断变动（89-95）。
         这其中外科共用了3支肾上腺素，血压一直是上去下来的，心率一直都是85以上，更多的时候是100左右。
         请问大家一，控制降压有没有严格的标准降多少？
                       二，高血压病人降压的特殊要求？
                       三，如何维持降压期间的血流动力学稳定？
                       四，还有没有其他需要注意的？

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高血压病人降压不低于基础血压的30%

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好恐怖！
控制性降压方法

目前多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张药或神经节阻滞药的方法。为便于灵活调控血压下降的程度并能做到随时逆转，如今提倡多种方法和药物的配合，取长补短，减少副作用，提高安全性。原则上应针对控制性降压的目的，选择适当的方法和药物，例如：
①为降低血管壁张力，防止大出血：常用硝普钠、ATP或戊脉安，在剥离动脉瘤时就开始降压，于钳闭、结扎或切除瘤体之前增加降压幅度，健康成年人可将平均动脉压降至50mmHg，持续时间不得超过15～30min；
②小儿动脉导管结扎/切断术：通常只需轻度降压，单纯吸入氟烷、异氟醚或单次静脉注射ATP即可。
③较长时间的控制性降压：多选用硝普钠、硝酸甘油或咪噻芬静脉连续滴注，辅以氟烷或异氟醚吸入；
④减少手术野渗血：往往需要长时间降压，常以硝普钠静脉滴注。在估计出血/渗血较多时就开始降压，使平均动脉压维持在70mmHg或收缩压维持在80mmHg水平左右即可。
⑤防止术中血压异常升高或高血压危象：可在连续吸入氟烷或异氟醚基础上，给予硝普钠、柳胺苄心定等药物，将血压控制在原来水平或术前能需受的低血压水平。
文章转自:东北医生,原文地址:http://www.db120.cn/bencandy.php?fid-125-id-12261-page-1.htm

2 高血压者更应减小 降压范围

控制降压常用药物和降压方法

一、常用控制性降压药

（一）吸入麻醉药
异氟醚（Isoflurane）
突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；
对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷，其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致；
当吸入浓度为2.0MAC时可消除脑电活动，预防颅内压升高，且对暂性脑缺血有保护作用；
控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。

（二）、血管扩张药

1、硝普钠（Sodium Nitroprusside）
是目前临床上最常用的控制性降压药；
以直接松弛小动脉血管平滑肌为主，也能在一定程度上扩张静脉血管，从而降低血压、减轻心脏前、后负荷；
通常配制成0.01%浓度溶液连续静脉滴注，或用微量泵输注（每ml=10ug）。开始时速度应缓慢（10ug/min），1～2min血压缓慢下降，遂根据血压逐渐加快滴速，降压速度与滴注速率成正比，调整滴速一般4～6min即可使血压降至预期水平，但剂量应限制在0.5～8.0μg/(kg?min)范围内,最大量不得超过10μg/(kg?min).
正常情况下停止滴注2～5min,血压即可恢复至降压前水平；
注意事项：①配制好的溶液应用时要遮盖避光，以防变质；②突然停药有可能出现血压反跳现象；③大剂量（＞10μg/(kg?min)）或长时间（24h）使用有导致氰化物中毒危险，不要盲目加大用药量。
一旦出现氰化物中毒症状（恶心、呕吐、抽搐、肌肉痉挛，难以纠正的低血压或意识消失等），应立即停药。常用25～50%硫代硫酸钠（Na2S2O3）25～50ml（12.5～25g）加入葡萄糖溶液中缓慢静注（＞10min），必要时可重复首剂量的1/2或与亚硝酸或亚甲蓝及维生素B12合用，抗氰疗效更好。

2、硝酸甘油（Nitroglycerin）
扩张静脉血管作用显著，对小动脉和毛细血管前括约肌也有较弱的舒张作用；
常以0.01%浓度溶液静脉滴注，从10μg/(kg?min)剂量开始逐渐增加滴速，于0.5～5.0μg/(kg?min)之间进行调整，视血压降低速度和水平而定，一般不得超过200μg/min；
起效时间较硝普钠缓慢，用药后2～5min血压开始降低，一般在高速滴速后剂量达3.0～6.0μg/(kg?min)即可使血压降至并稳定在所希望的水平；
停药后血压回复较硝普钠慢，需时5～10min，血压方可完全恢复；
也可采用经鼻滴注降压，但与静脉注射给药一样，尽管显效较快，可是降压幅度不易控制。

3、三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP）
直接作用于血管壁使周围血管阻力降低，降压作用迅速而短暂。
ATP40～100mg+5%GS 20ml静脉缓慢注射。静脉一次性注射0.4～3.0mg/kg,ATP可使动脉压下降约1/3，低血压持续时间2～6min；
1.0～1.5mg/(kg?min)连续静脉滴注尽管可以取得较长时间的降压效果,但与硝普钠和硝酸甘油相比逊色不少,故临床上一般不将此药用于长时间控制性降压;
降压作用与其剂量和注射速度关系密切，个体差异较大：缓慢注射时有可能完全不产生降压效果，而若浓度过高、剂量过大或注射速度过快时，伴随着血压下降常出现不同程度的心动过缓、心律失常和/或房室传导阻滞；
主要适用于短时降低血管壁张力而实施的一过性控制性低血压（如动脉导管及颅内动脉瘤夹闭），对为减少手术出血/渗血而需长时间控制性降压时，应选用其它药物。
文章转自:东北医生,原文地址:http://www.db120.cn/bencandy.php?fid-125-id-12261-page-1.htm

donggua2214

呵呵
  好漫长的麻醉！
估计你也累的够呛~！
   为什么不给硝甘微量棒