【精华】大型手术全身麻醉硬膜外辅助要不要推广

heistone

本人乃一麻醉科医师从事麻醉行业已满7年，先后呆过三家医院，最近到了一二甲医院，以前的医院在胃癌，食道癌，直肠癌，肝癌等等重大手术麻醉时，上全身麻醉前都要先打硬膜外，最初的原因是为病人省下全麻药钱，后来觉得有利于术中循环系统平稳，就习惯沿用下来，可最近的医院财大气粗根本不需要从病人经济方面考虑问题，一直没有人在全麻时上硬膜外的习惯，我试图以循环平稳的角度说服同仁，任然不为我动，只好孤军奋战，但有显得与众人格格不入，不利于科室和谐，大型手术全身麻醉辅助硬膜外难道不值得推广吗？

xingzhe

本人感觉，全麻+连硬就在苏醒期有好处，可以让病人提前苏醒，当然肯定也剩全麻药，但是全麻药的种类并没少吧
是不是全麻+连硬的手术，穿刺点都偏高啊，扎穿了，危险性也大啊
增加了麻醉操作，延长了手术开始时间
但是是不是有些特殊病人可以使用啊，

nicer

全麻+连硬使用于那些年纪大、病情重的病人。
这样静脉用药要少很多，有利于术后苏醒！

无崖

值得推广，有利于术中循环系统平稳，可以让病人提前苏醒。

pjb8888

肯定要大力推广，全麻+连硬是最好的麻醉方法，我做食管手术麻醉就穿T5-6,加全麻，能最大限度地减轻应激反应，利于病人的恢复和术后镇痛。

chenkdong1

利于术中循环稳定，减轻应激反应，术后苏醒快，镇痛更完全，肌松好。

一米阳光

这个帖子具有较高的讨论价值。首先表下态，个人不反对连硬复合全麻在手术中的应用，但前提是你对病人的病情 合并症 身体状况 甚至术前准备详细了解，做出正确 系统的评价。还得注意自己对连硬 全麻 麻醉技术掌握的熟练程度。糖尿病 高血压等疾病的低龄化，对心肺的影响，胃癌，食道癌，直肠癌，肝癌病人的临床症状（恶心，呕吐等）及术前准备（肠道准备） 病人术前对合并症治疗应用的药物对机体影响。离子平衡  酸碱平衡？体液的丢失？连硬局麻药起效时间 全麻诱导后 两者作用时间是否叠加？诱导前勿忘测试麻醉平面。麻醉的重点在于术前对患者系统评估 围麻醉期合理的管理，看平时学习 经验积累了，注意对临床相关知识积累，这样会更有利麻醉工作。近期科室同事也采用连硬复合全麻，所以多说几句，勿怪。顺便提供几个病例，大家参考下
1 这例是90年代中期，我在某省级医院学习时参与讨论的一个病例
  患者 女性 58岁  在连硬复合全麻下行 子宫全切术。 术前检查血常规 凝血 等正常。心电图 正常，无其他合并症。入室后L1-2穿刺顺利，留管4cm，试验剂量2%利多卡因4ml，翻身 平卧 测试麻醉平面，有平面。5分钟后2%利多卡因6ml，未测平面，全麻诱导插管，接麻醉机，硬膜外2%利多卡因6ml。手术医生消毒 铺巾。主管麻醉师发现患者血压下降 心率减慢，停麻药，液体扩容，麻黄碱 阿托品 ，多巴胺静推，血压维持不住，心跳停止-心肺复苏成功，多巴胺 去甲肾维持血压，大约60/30 mmhg左右，转ICU，2天后死亡。（私下和患者的主管麻醉师交流，想了解下详细过程，但没成功）第4天，麻醉科死亡病例讨论：副主任医师  主治医师  进修医师  实习医师 逐个复述病例，病例复述后，一主任医师：全脊麻没及时发现，全麻后掩盖症状，术前禁食时间长，有效循环量不足，患者可能还有隐匿性心脏疾患，长时间的低血压，导致重要器官缺血 缺氧---多器官衰竭---死亡。无法提供详细病例，特别是关于硬膜外穿刺成功----急救时，患者血压 心率等生命体征的波动。关于利多卡因请教过该主任医师，回答是理论上利多作用时间短，对心肌，大脑的抑制有可逆性，但患者状态差合并其他隐匿性疾病，其恢复时间也长。希望大家对利多造成的全脊麻讨论下。谈自己的一点看法，（1）怀疑全脊麻时，硬膜外导管推造影剂，CT下检查 分析，可行吗？（2）如通过硬膜外导管回抽，发现有回抽液，将回抽液体送检验科，做脑脊液 葡萄糖定性 定量试验，基本可以确认液体性质。请大家讨论

一团乱麻

这些手术单纯全麻也可以做，但是随着手术刺激的变化，血压波动会比较明显，且静脉术后镇痛，病人舒适度清醒度都不够好。
联合麻醉术中因为硬膜外有效镇痛，全麻可以上得比较浅有利快速苏醒，但是硬膜外阻断交感外周血管扩张厉害，术中应用血管活性药物也是很常见的。最主要是术后镇痛会更有优势。

一米阳光

2 这例是科室同事前天做的麻醉
  患者 女性 78岁 体重60kg bp 140/85mmhg p 65bpm  既往史 无， 血常规 凝血 血糖 生化 肝肾功正常，心电 ：下壁梗塞 完右 ，心脏彩超 无，肺功能检测：无 胸透提示左下肺感染 心内术前会诊 陈旧性心梗 可以手术，下腹部B超示 回盲部肿块大小约8*9，怀疑结肠ca，准备行结肠ca根治术。入室血压195/110，p 65 bpm。主管麻醉医师决定连硬复合全麻下手术，T11-12穿刺顺利，置管 翻身，硬膜外试验量 （不详）血压180/90，追加剂量不详，麻醉平面未测，血压170/90，p 70左右，咪达唑仑3mg，芬太尼0.1mg,依托咪酯15mg,司克林100mg,快诱导插管，诱导后血压逐步下降（条件限制，没 有创只做无创检测）10分后血压60/40，此时未加深麻醉，扩容，多巴胺静推，血压120/80，血压维持不住，持续下降，80/50mmhg波动，观其麻醉，切皮未敢加深麻醉，手术刺激血压120/70左右波动,芬太尼0.1mg,丙泊酚20ml/h泵入，血压降至80/50mmhg。（不要考虑全脊麻）下面的我就略了。。。。。。。大家讨论吧。（见贴恢复，此病例未出院，可完善病例）

一米阳光

关于例2 高龄患者做结肠ca根治术提几个问题
1 术前肠道准备丢失液体估计多少？
2 术前 生化检查正常 ，肠道准备及禁食后检查结果你还相信吗？入室后需要复查吗？
3 入室血压195/110，是否考虑患者有高血压？
4 硬膜外穿刺间隙选择是否合理？未测平面？
5 麻醉诱导后，血压剧降，原因？你会怎样处理？
6 快速补液，考虑到高龄患者，易出现那种意外？该怎样处理？
7切皮时血压过低未敢加深麻醉，合理吗？硬膜外的麻醉效果是否可以满足手术切皮的刺激？怎样判断？
8 患者持续较长时间的低血压，会出现哪些并发症？该怎样处理？
9 此例患者手术开始1小时后，液体量不足1000ml，尿量100ml，该怎样处理？
10 手术快结束缝皮时，发现患者双侧瞳孔明显扩大，但对光反应良好，是什么问题？术后该注意哪些问题？
总之，感觉这例患者的麻醉很不成功，管理太乱。补充下，切皮后查血气正常，术前k+ 4.2 术中复查 3.8
术中快速补液累计2000ml，BP 80-90/40-50mmhg,P 80bpm.尿量不足100ml。多巴胺2mgiv（在此之前也给予多巴胺iv）然后多巴胺5ug/kg/min持续泵入，BP110-120/50-60mmhg，P60--70bpm，尿量持续增加，手术结束前累计600ml（多巴胺应用是我去处理的，是否合理？）。术中累计补液 晶体2200ml,胶体500ml，浓红4u，血浆400ml.嘱外科医生回病房后查急诊生化。

la620

我认为大手术，心功能不好的，高血压病人都可以用连续硬外+全麻，但是硬外的给药量要控制好，这样不仅术中血流动力学稳定，而且各种麻药的用量减少术后苏醒快。

yuxianmzk

还是老话,各有各的好处:
   ,连硬外+全麻醉,优点是可以少用全麻醉药,术毕可以早拔管,硬膜外镇痛比静脉镇痛要好,
   可是打硬膜麻醉时要花一定时间,等麻醉起效且麻醉平面固定,也要一定时间,若打完硬膜外,很快就上全麻醉容易出现循环波动.有的医院手术量大,就不愿多花这一点时间,

cuidawei

这种血压下降的情况本人也遇到过，后来终结了一下。就是年纪大的病人用联合麻醉也可以，但是需要特别小心，千万不要让硬膜外的高峰时间和诱导时间重叠。再有就是个人认为硬外药给完要观察一段时间，把血压调整好再诱导不迟。

王十三

高位硬外对病人呼吸循环影响较大吧，全麻影响较小，再说现在全麻基本在器官功能基本正常人是完全可以的

小小麻醉

联合麻醉是好，但消化道病人循环波动会比较大。如何取长补短，很考验麻醉者的能力与智慧！