休克病人输血与补液遇到了问题

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今天做一个剖腹产，患者34岁，体重81kg，身高151cm，二次剖腹产，用甲磺酸罗哌卡因给以硬膜外阻滞，效果佳，其他各项化验都属正常范围，有妊娠期高血压，与9；30入室，血压170/100,9;45开始硬膜外阻滞，穿刺不太顺利在10；00穿刺成功，10；05手术开始，10；15剖出一女婴，体重<2.5kg。婴儿出来后血压150/90,给以缩宫素20u，胃有难受，其他正常。由于术中血压一直偏高，乳液一瓶羟乙基，一瓶复方氯化钠。共1000ml。术中出血估计有400m左右l，羊水150ml左右。
          11；00手术结束，病人这时候恶心，吐了一些胃液和胆汁，我怀疑有低血压，量一个105/70,自认为是婴儿出来妊高症有所缓解，麻醉没有消退，补液稍微欠缺引起，感觉回去后随着麻醉的消退血压会上来的，就送回病房，路途中也有恶心的现象，但不严重，回到病房后测血压80/40，恶心有加重，随即通知他们大夫，让他们补液，我拿一只麻黄碱给了6mg，血压升至100/60，病人恶心有所缓解，大夫到场我才回手术室，有十分钟左右的时间。
下午一点半产科打电话说这个病人大出血，要做子宫切除术，手术室迅速做好准备，大夫把病人在下午2；10推入手术室，带着血，多巴胺（60mg入250ml盐水中）滴着进入，血压120/60，心率130，病人神智淡漠，面色苍白，在2；25左右给以Ketamine50毫克静注，开始手术，这时血压110/54，心率150并且加压输入4u去白细胞红细胞和400ml血浆.开腹，吸引器吸出1700ml血，还有子宫，由于比较急纱布我没有计数，开始手术后我自己配200mg多巴胺，20mg间羟胺入500ml盐水中给。血压维持在120/60左右，心率在140左右，在2；40左右给司可林100mg，插管顺利，再给维库溴铵8mg，给丙泊酚15ml/h,
瑞芬12ml/h，瑞芬是一只稀释到50ml的，手术中病人血压平稳，手术中输入4u红细胞800ml血浆后心率已经下降到100一下，停血管活性药，血压很平稳，术中慢慢在给有300羟乙基，1000复方氯化钠，和4u红细胞，8u冷沉淀，血压慢慢下降，在3；40左右再给维库溴铵2mg，之后在没给肌松，到4；30左右，麻醉深度没有变，心率在70左右，血压120/70左右很平稳，输了一支葡萄糖酸钙1g，在4；45时血压到了135/105.5；00停药，5；10手术结束，血压145/110,呛咳反射出现拔管，病人意识清醒，拔管后口中分泌物多（血和血浆还有冷沉淀都是大夫在推下病人时一起带下来的，我感觉血浆给的有点多，但都要下了就输了吧，）有憋气的感觉，我拿听诊器听肺发现有啰音，啰音不是很严重，心想是不是输的过了 ，给以速尿20mg，找心内医生会诊，给速尿后等了10分钟左右，有100ml尿出来，心内医生听肺发现有啰音，但不严重，在5；30转入icu，手术中的下了尿管，一共有660的尿，（这个尿是听护士说的，由于术中下输尿管导管，尿量也不是很清楚有多少）。第二天随访在上午八点左右，血压165/110，尿有830ml。输液5000左右。
问题：1麻醉有什么过世没有？
2补液的问题出在哪里，血和液体应该怎么补，补多少？（术前的血色素12g）
3肺里有啰音的原因及注意事项？
4还应注意些什么？

daizhenxing

我觉的这个病例中，麻醉师处理的及时，但有点粗心了，送到病房时有问题应该考虑深刻一点，一般手术一个小时，麻醉药基本效能过半了，而且书中补进去好多液体，术后出来血压低，可能搬动的原因，但应该在病房观察一段时间，而且术后护理不到位，二进宫时，麻醉处理的很到位，我认为全麻平稳时候连硬外可以给一点低浓度麻药，有利于早拔管，不至于术后的疼痛，更有利于观察》》。

王青春

为什么不先插管 插管是给少量芬太尼

原宗宝

病史：剖腹产，患者34岁，体重81kg，身高151cm，二次剖腹产，
         妊娠期高血压
         各项化验都属正常范围
        甲磺酸罗哌卡因  硬膜外阻滞，效果佳，
9；30入室，血压170/100,
9;45开始硬膜外阻滞，
10；00穿刺成功，
10；05手术开始，
10；15剖出一女婴，体重<2.5kg。
           婴儿出来后血压150/90,给以缩宫素20u，胃有难受，其他正常。
           术中血压一直偏高，
入液一瓶羟乙基，一瓶复方氯化钠。共1000ml。
术中出血估计有400m左右，羊水150ml左右。
11；00手术结束，病人这时候恶心，吐了一些胃液和胆汁，血压105/70,
路途中也有恶心的现象，但不严重，
回到病房后测血压80/40，恶心加重，补液，麻黄碱6mg，血压升至100/60，病人恶心有所缓解，十分钟左右。
13：30 病人大出血，要做子宫切除术，
14；10推入手术室，带着血，多巴胺（60mg入250ml盐水中）滴着进入，血压120/60，心率130，病人神智淡漠，面色苍白，
2；25左右给以Ketamine50毫克静注，开始手术，这时血压110/54，心率150并且加压输入4u去白细胞红细胞和400ml血浆.开腹，吸引器吸出1700ml血，还有子宫，升压药，血压维持在120/60左右，心率在140左右，
2；40左右给司可林100mg，插管顺利，维库溴铵8mg，给丙泊酚15ml/h，瑞芬12ml/h，瑞芬是一只稀释到50ml的，手术中病人血压平稳，手术中输入4u红细胞800ml血浆后心率已经下降到100一下，停血管活性药，血压很平稳，术中慢慢在给有300羟乙基，1000复方氯化钠，和4u红细胞，8u冷沉淀，血压慢慢下降，
3；40左右再给维库溴铵2mg，之后在没给肌松，
4；30左右，麻醉深度没有变，心率在70左右，血压120/70左右很平稳，输了一支葡萄糖酸钙1g，
4；45时血压到了135/105.5；00停药，
5；10手术结束，血压145/110,呛咳反射出现拔管，病人意识清醒，拔管后口中分泌物多
有憋气的感觉，有啰音，不是很严重，给以速尿20mg，
心内医生会诊，有啰音，但不严重，给速尿后等了10分钟左右，有100ml尿出来，
5；30转入icu，手术中的下了尿管，一共有660的尿，（这个尿是听护士说的，由于术中下输尿管导管，尿量也不是很清楚有多少）。
第二天随访在上午8：00左右，血压165/110，尿有830ml。输液5000左右。

   先整了一下病历：
   首先，我们要明确诊断，患者为什么发生了大出血，产后出血有产道、产力、胎盘因素等，最可怕的是继发于一些疾病的后期表现，如凝血功能障碍、严重的肝病、HELLP综合征、羊水栓塞等等。那么本患者的大出血原因是有待探究的，没有针对根本原因的治疗显然不能称之为有的放矢。

问题：1麻醉有什么过失没有？
    可以称为过失吧。患者显然是在循环并不稳定的情况下被送出手术室的。而麻醉就是调节病人的呼吸循环，患者恶心、呕吐并没有引起麻醉手术医师足够的重视，一例术中血压都挺平稳的的剖宫产手术在出室时出现低血压症状，
    病历中记录道由于术中下输尿管导管，尿量也不是很清楚有多少，那手术究竟怎么做的？为什么子宫切除术还下了输尿管导管呢？希望继续补充病历记录。
2补液的问题出在哪里，血和液体应该怎么补，补多少？（术前的血色素12g）
  术前的血色素仅能作一参考，休克是我们关键是要知道病人能够耐受的贫血状态，当外科还未能充分完成止血时，我们可能仅提供一个可维持生命的血压脉搏或血红蛋白浓度，前提是保证重要器官的摄氧，这在心电监护上应该能得到一定的信息。无限依赖输血输液来维持可能会对病人做出医源性的伤害，大量的液体置换、大量输血的并发症，这对肺脏的过滤功能是极大的挑战，维持高动力循环很可能是以牺牲组织灌注为代价的，还有可能加重创面的出血，导致“上头输、底下出”的恶性循环。
  每个年龄段、每个病人对贫血或低氧的耐受存在较大的差异，类似本例病人为了避免产后大出血后遗症---席汉氏综合症，建议维持较高的灌注压，尽量减少强烈缩血管药物的应用，适当放宽输血指证。
  根据测量所得的数据，依据心率、血压、血红蛋白值预测回到病房后失血量约接近于20%、1000ml，当再次返回手术室后休克指数为1.08，保守估测出血量约40%~50%、2000ml~2500ml，甚至比这还多。回到手术室抢救时应该开放多条静脉通道，补充红细胞4~5u，利用液体填充其余的血管容积，适当加大胶体液比例，1：1为宜。果断全麻，减低氧耗，KETAMINE加芬太尼浅全麻加肌松药足矣，丙泊酚、瑞芬太尼循环抑制明显，不用为好，配合优秀手术医生的果断进腹止血，及时下调并撤除缩血管药物，手术止血完成后适当输注甘露醇，最近甘露醇应用较多，可以清除自由基、可以利尿、可以转移液体复苏是大量进入间隙的液体、还可以提供一定的渗透压。
  见尿补钾，适当补钙。
  及时纠正酸中毒。
3肺里有啰音的原因及注意事项？
     液体“灌得”有点多了。不仅要考虑补液的量，还要注意补液的速度，当拥有多条输液通道时，短时间补液超过了心输出量，那么多余的液体很明显就淤在低阻力的肺循环里了，直到漏过呼吸膜进入肺泡，然后………………就听到湿罗音了。  
     补液要量出而入，影响循环的因素很多，不要顾此失彼，手术室的抢救工作中，麻醉方法和麻醉药物的选择很重要，尽量避免选用对循环有抑制的麻醉方法和药物，灵活的调节容量、血管床张力、心功能之间的关系。
   

   很期待最后的诊断：怎么就出了这么多的血呢？

麻醉保小命

只想说遇到这样的事情我也发懵

苦瓜

用甲磺酸罗哌卡因给以硬膜外阻滞，效果佳, 9;45开始硬膜外阻滞，穿刺不太顺利在10；00穿刺成功，10；05手术开始.  硬膜外起效有那么快吗？

sc421

你怎么用心，日积月累，功到自然成为一个你希望的能改变你的病人命运的人，羡慕嫉妒中。。。。

sipenzi

楼主可以说明硬膜外给予的甲磺酸罗哌卡因的剂量 浓度 及给予方法吗。
如果是高浓度罗哌卡因 完全可以在5分钟内起效（这个我经常用，不用怀疑），0.896% 但是一般的 起效之后追加剂量要少 剖腹产手术时间比较短，高浓度高剂量罗哌卡因经常不能完全在硬膜外腔吸收，胎儿娩出后，硬膜外腔静脉丛会由充盈减少，增大了硬膜外腔的空间，这样麻醉平面会往上走，按你这个病例，很可能平面要达到T4或更高，术中术后的补液也少，低血压出现也很正常。再一个，虽然书上没有提，根据我这么7年来做剖腹产的经验，平面较高的话，子宫收缩乏力出现的几率增高，尤其T6以上。

adam01

我始终认为，维持血压和控制心率是保护患者很重要的一环，如果要做到这一点，那么麻黄素、多巴胺这类的药就应该退出历史舞台了，因为有更符合这一理念的药物。理念是决定用药的关键！
妊高症孕妇血压应该控制在多少？120/80能保证灌注吗？
当出现了失血性休克的情况，心脏已经在疲于奔命的猛跳了，继续上多巴胺，多巴胺要达到10ug以上用量才能够激动α受体效应，而心率必然增快，增加心肌氧耗，低剂量多巴胺用在失血性休克患者无疑是雪上加霜，那么中等剂量呢？多巴胺是间接使去甲肾上腺素释放，那为什么不直接上去甲？
失血性休克首选是输血，保证氧供，保证灌注，还有就是要保护心脏，如果输血够了，就不用大量输液，如果要避免大量输液，暂时又没要足够的血输，就应该使用去甲，首先保证灌注，心率下降保护心肌。
中国很多医院貌似很怕使用血管活性药物，而把过时的药物大量使用，这什么时候才能够和国际接轨？

阿童木

回复 4# 原宗宝
4楼分析的很精彩，学习了！

hexunlifangaa19

首先病人在体位变动后及出室前一定要测血压，血压低要提醒临床医生，你术中补的液体不酸少，单纯硬膜外术后不该还这么低的，另外，你诱导不用给力月西吗，术中知晓是不是应该考虑，心率这么快是不是可以考虑用甲氧明替代多巴胺

万可松

处理的还好。因为没有造成严重后果。几点建议：
1，二次手术麻醉果断全麻插管。Ketamine可以用但要看时候，是把双刃剑，在循环严重不足时就很危险了。对循环影响小的全麻药都可以用。你只用Ketamine不用肌松，不用镇静不插管，效果不好而且呼吸很难管理，容易出事！
2，量出而入，晶胶结合。大出血的抢救中时有肺水肿的发生。
3.多巴胺。议论的焦点，在这个病例中有起作用吗。？好像起了吧。
4.貌似抢救休克时的深静脉，血气，酸碱，激素没有应用。

46287120

学习了，这个病例也给我们基层医院一个指导。

jiale

回复 4# 原宗宝


    根据测量所得的数据，依据心率、血压、血红蛋白值预测回到病房后失血量约接近于20%、1000ml，当再次返回手术室后休克指数为1.08，保守估测出血量约40%~50%、2000ml~2500ml，甚至比这还多。               
   请问前辈，您是怎么预算的？学习

budian0722

首先，患者术后恶心没有引起重视。有这种症状应考虑是否平面过高，作出处理后再送出手术室，或送恢复室关查。剖腹产后宫缩乏力原因是多方面的，不一定是麻醉引起的。术中是不是常规应用缩宫素?我们这里只有术中有宫缩乏力时才用。另外，想请教一下前辈，是怎麽算得数值