陪春哥学之全凭静脉全身麻醉腔镜下胆囊+畸胎瘤切除术一例（献给基层麻醉医生）

jjyy20010

    最近看到很多战友对全凭静脉麻醉不是非常熟悉。可能由于现在医疗条件越来越好，很多大医院，都是七氟醚吸入了，绝大多数都是静脉+吸入麻醉，现在全凭静脉麻醉越来越少，所以很多年轻的医生对此不是非常了解。

还有很多像我们一样的基层医院麻醉科，没有良好的废气系统，加上吸入麻醉药物比较贵，所以大家都不太喜欢用吸入麻醉药物。

昨天一个本院的直系家属做腔镜下胆囊+畸胎瘤切除术。这个VIP手术得亲自上。

患者女，52岁，75Kg,，一般情况好，既往体健，身高155，偏胖，张口什么的都还可以。辅助检查无特殊，入室血压110~120/50~60mmHg.HR60~80次/分，SPO2 96%吸氧后到99%  预计手术时间3~4小时。

麻醉前准备：麻醉机、视频喉镜、抢救药：阿托品、间羟胺、麻黄碱

诱导前：告诉病人，术中什么都不会知道，术后口中有一根管子，等你完全清醒后会拔除，但是拔除前请不要挣扎！（非常重要！！！就像你明天早上突然醒了，嘴巴里面有管子，你不能说话，如果你不知道为什么，你一定非常恐惧跟难受）

诱导：咪唑2mg +丙泊酚70mg快推（20ml里面加2%利多1ml）开始持续测血压+舒芬25ug(慢推)+维库8mg(快推并记时)血压降至95/50mmHg+丙泊酚40mg 手控呼吸。

     给肌松药3分钟时血压：78/40mmHg，给丙泊酚40mg.1分钟后也就是给维库总共4分钟时插管。ID6.5#，21cm.。

     插管期间，持续测血压，插管后心率由60次/分到80次/分。血压升高到120/60mmHg.说明，插管还是有心血管反应，麻醉深度未完全够。

      所以第二次丙泊酚追加量偏少，应该给到60mg,,给完第二次丙泊酚后应该给间羟胺0.3mg.这样既避免血压掉，又保证插管心血管反应小。

      因此，麻醉深度是否合适的终极指标应该是插管时的心血管反应大小。

维持：消毒期间：丙泊酚4mg/kg/h ；切皮前1分钟：舒芬15ug+丙泊酚50mg.并持续测血压，切皮+气腹，心率血压没多大变化。

     手术期间维持：丙泊酚8mg/kg/h （60mL/H）+手术开始30分钟后开始泵瑞芬0.25~0.3ug/kg/min(15~18mL/H）

手术1小时，胆囊切除术完成，但未放置引流管。

准备做畸胎瘤时，追加维库4mg.其余维持药物不变。

畸胎瘤切除后，丙泊酚降低到6mg/kg/h，取出标本后，丙泊酚降低到4mg/kg/h。

     冲洗完放置引流管（包括上腹部跟下腹部共两根引流管）后停丙泊酚,并给格拉斯琼6mg.+曲马多100mg.

     缝皮肤前停瑞芬。停瑞芬前再给舒芬5ug并气管导管内给2%利多卡因2ml。

     整个手术过程血压维持90~100/45~55mmHg，HR50~65次/分。SPO2 97~98%,ETCO2 38~42mmHg

    本来以为这个病人比较胖，丙泊酚再分布，会苏醒比较慢，结果，停瑞芬5分钟左右就醒了!

        此时还有皮肤最后三针没有缝，但是病人没有呛咳，而且缝针不痛。患者睁眼，呼吸恢复，点头示意，意识清楚，血压118/60mmHg，心率80次/分，尿量500ml补液1500ml。

    于是马上给新斯的明1mg+阿托品0.5mg+氟马西尼0.4mg后拔管（未吸痰，气管导管拔除发现导管内也无痰）。

    拔管后还有一针没有缝完。。。。汗。。。。。。。但是由于镇痛比较完善，所以病人缝合不觉得痛(问病人缝针痛不痛，病人明确表示不痛)。

    分管院长也在场，外科医生还在唏嘘，你是怎么做到，清醒不痛的？？

    我开玩笑，说这是一种境界，缝完最后一针，病人清醒、不痛、术中无知晓、术后无恐惧。

    其实真实原因是：由于上下都是腔镜，一共有5个孔，缝合比平时多了10分钟。我本以为下面的孔已经缝好了。结果他们是从上面往下面缝，而不是从下面往上面缝的。。。。

    还好术后镇痛衔接得比较好，不然没缝完，就醒了，挣扎了，那就丢脸了。人家专门找我做的麻醉。。。

    拔管后观察30分钟，完善各种记录后直接送病房。VIP，节约费用就没有去PACU了。

    由于药品降价，丙泊酚才18块一只了。所以整个麻醉药品费用才几百块钱。。。。。

门诊杂志麻醉zjy

挺好的一个病例！

jinguangyujin

你们丙泊酚18块一支？SO便宜啊

xhxnmf

麻醉做的不错！！！
但是有一点我估计麻醉医生都是这样的错误想法VIP，节约费用就没有去PACU了。
其实麻醉这点费用贵不到哪儿去？！
个人认为还是按照我们自己的专业流程进行比较好，要是万一有个啥，这样的VIP不好交代。再说这样的病人并不缺这点钱。

guan_222

啥样的丙泊酚18元？我们的静安40多元呢。还有，手术时间多久？舒芬一共45ug?曲马多一支。。。VIP没整个泵回去？一直没咋用TIVA，如果手术时间过长呢？丙泊酚泵很多了，咋办？

cloudunique

说实话我们医院TIVA做的少，主要因为长时间的手术没有镇静监测很难精确估计PPF的用量，怕少了病人麻醉浅，量大了苏醒延迟，感觉还是吸入麻醉可控性强，MAC值基本能掌控麻醉深度，就是陪着病人一起吸这点很不爽

方丈爱飘柔

感谢春哥给我的启发，有个疑问：一共就5个洞，从开始缝皮到结束最多也就5分钟时间，你缝皮前停瑞芬，而且停之前还加舒芬，这会不会影响苏醒？

原宗宝

诱导后要维持适当的麻醉深度以避免插管反应，但还要强调血流动力学的平稳，我们一般以阿片类的达峰时间为准，
比如：
    芬太尼+丙泊酚诱导：0分钟咪达唑仑0.05mg/kg，1分钟时芬太尼3-4微克/kg，肌松药（一般是维库溴铵0.1mg/kg），2分钟20秒时丙泊酚1.5-2mg/kg，4分30秒时喉镜窥喉，0.5mg/kg利多卡因喉头喷洒，约4分40秒插管。血压下降达20%适当应用升压药维持血压，效果很棒。
    苏芬太尼+丙泊酚诱导：0分钟咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，1分钟时苏芬太尼0.5微克/kg，肌松药（一般是维库溴铵0.1mg/kg），2分钟45秒时丙泊酚1-1.5mg/kg，4分55秒时喉镜窥喉，0.5mg/kg利多卡因喉头喷洒，约5分钟时插管。血压下降达20%适当应用升压药维持血压，效果可靠。加用依托咪酯是因为苏芬太尼效果较芬太尼为强烈，病人屏气现象明显，害怕病人产生恐惧感，具体的到没见过。
    采用这样的诱导我们主要是从书上自己算时间的来的数据，芬太尼达峰时间约3分36秒，丙泊酚2分12秒，苏芬太尼5分30秒，维库溴铵约2分24秒到3分30秒之间，按以上顺序给药当阿片类达峰时刚好与丙泊酚达峰时间重叠，二者对插管反应的抑制最为有效，肌松吗，肯定管用了。
    有个不解的是：苏芬太尼脂溶性要大于芬太尼，也就是说起效时间要比芬太尼短，可为什么它的达峰时间反而比芬太尼要长呢？

zhangtao765777

丙泊酚的说明书希望楼主好好看看

失默林

瑞芬不基层了，像我院，舒芬太尼每月限量30只，是整个科室，不是每人~二倍价格于舒芬太尼的瑞芬太尼，想都别想；氟马西尼？只闻天上有；视频喉镜？还好有普通喉镜。
舒芬太尼的镇痛效用确实强，我们有时候做乳腺纤维瘤等小手术，对于心理素质好的，舒芬太尼+少量丙泊酚，不插管，基本上是在嗜睡的状态下完成的，甚至有时候一边和病人聊天一边做，做完很快就搀扶着到外科了。
对于全麻患者，用舒芬太尼后非常耐管，少有烦躁的，在肌松药代谢完毕的情况下，如果患者呛咳，基本上拔管没问题了。
全麻后拮抗，该例患者，我觉得是没有必要了，反而增加拮抗药带来的副作用。
楼主的病例还是很经典的，做得也不错，如果再发表一些只用基本药物的例子就更好了。

dcb

手术快完事给2%利多卡因2ml到气管内，不会引起误吸吧，引起误吸的量是多少呢？

jjyy20010

回复 4# xhxnmf


感谢指教。说得有道理！
是不应该不进PACU。
但是本例病人儿子是本院的外科医师，儿媳妇是本院护士。让他们自己床旁看护比还是比较放心。。

王青春

手术快完事给2%利多卡因2ml到气管内 目的是什么？

jjyy20010

感谢春哥给我的启发，有个疑问：一共就5个洞，从开始缝皮到结束最多也就5分钟时间，你缝皮前停瑞芬，而且停 ...
方丈爱飘柔 发表于 2013-5-24 23:19

                               
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    舒芬不大于10ug不会影响苏醒，但是前提是维持用的瑞芬。因为瑞芬代谢用10个小时跟1个小时都一样，都是5~10分钟代谢完。本例病人前期丙泊酚用得比较多，所以担心苏醒延迟。
但实际上，停瑞芬5分钟就醒了。。。。比我预计的还快了5分钟。。所以停药早了点。
    缝皮实际上不止是缝皮肤，腔镜手术的洞是要先缝前鞘，再缝皮肤。所以比一般开腹手术要稍微缝合得久一点。

jjyy20010

丙泊酚的说明书希望楼主好好看看
zhangtao765777 发表于 2013-5-26 13:35

                               
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    请赐教。。。丙泊酚什么地方用得不恰当呢？