几种特殊病人瓣膜置换术的麻醉

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几种特殊病人瓣膜置换术的麻醉

第三军医大学新桥医院麻醉科（400037）钟河江　杨天德

一、再次瓣膜置换术的麻醉
    生物瓣因钙化、损毁，细菌性心内膜炎，瓣周漏，机械瓣功能障碍，溶血等原因，常需再次进行瓣膜置换手术。再次手术危险性明显增加，因为心脏及心包粘连，解剖困难，也因为手术时间长，对心肌保护不利，心脏排气也受限制，同时再手术易致大出血等严重并发症。因此，决定手术要慎重，术前准备要充分，应明确诊断，充分估计手术中可能遇到的困难。
二次换瓣手术或再次换瓣都是第二次或第三次手术，术前患者多为心功能不全或心衰，术前准备要充分，要加强强心、利尿治疗，完成各种常规检查，对患者呼吸功能，心功能及肾功能作出正确评价，由于再手术创面大，且有出血、渗血的可能，因此，应备血、血小板。急性卡瓣时患者可猝死，须紧急手术抢救。术前用药宜轻，监测要严密，诱导时应遵循小剂量、低浓度、慢速度的原则，应常规用正性肌力药支持心功能。注意补液、维持电解质和酸碱平衡。
     二次换瓣手术麻醉的危险在于建立CPB前心脏易发生室颤、意外大出血和心脏复苏困难。如劈开胸骨可发生心脏、大血管的损伤或室颤，其主动脉及上、下腔原插管处的粘连不易解剖或分离中易发生大出血；原瓣膜缝合处的组织脆弱，再次置入新瓣造成缝合困难；主动脉根部暴露不佳，心脏停跳液的灌注不易顺利进行而致心肌保护不良；心脏因粘连固定不易放置左心引流而致心脏复苏时左室膨胀，影响心脏的复苏等。因此，术前股动脉区皮肤应消毒，必要时进行股动脉灌注或股/股转流，特殊情况下可采用深低温停循环技术。若行心脏停跳CPB，则应特别注意心肌保护，必须使心肌全层得到保护。开放升主动脉后，心脏仍有较高的自动复苏率。若发生室颤，成人电击板不易放置时，可用小儿电击板或将一块电击板放于心脏表面，另一块电击板放于肩胛下（左右均可）以10～20Ws进行电击除颤。复苏困难时应采用再次灌注停跳液使心脏停跳，经辅助循环后再次开放的方法比较有效。复苏后常规药物支持，包括正性肌力药和扩血管药的联合应用或/和安置临时起搏器。
    二次手术时间和CPB时间均长，出血多，故须特别重视ACT、Hct、Hb的凝血功能监测。最重要的是良好的外科止血，包括氩气刀的应用。另外在进行良好的鱼精蛋白中和肝素的基础上，根据需要应补充钙剂、抑肽酶、血小板和纤维蛋白原等。若患者前次手术安有起搏器，术中使用电刀，须注意患者有发生严重心律失常甚至室颤的危险。
Cohn等认为这主要与近几年实行的“全心肌保护”有关，包括：股动静脉体外循环的应用，全身低温(25～28℃)，冷血心肌保护液的应用，顺/逆灌，右房/股动脉/左房压力监测，心房及心室起搏，自体回血的应用可降低再次瓣膜置术的死亡率。对于心包内粘连较严重的患者，特别是首次手术为生物瓣置换或二尖瓣直视分离术后的患者，备好股动、静脉插管，以防开胸及分离心脏粘连时损伤主动脉及心脏导致的致命性大出血，可明显降低术后的死亡率。其次，对再次瓣膜手术患者，除加强术中“全心肌保护”外，对粘连严重者，尽可能减少分离粘连的时间，简化手术操作，缩短体外循环时间，也可以降低术后的死亡率。
     二、急诊瓣膜置换术的麻醉
     由于乳头肌或初级键索断裂引起的急性二尖瓣返流，可引起严重的心源性休克，就诊入院后病情迅速恶化，或某些瓣膜疾患病人作了术前准备病情仍不见改善，只有紧急进行人工瓣替换，可有挽救患者生命的希望。急性乳头肌断裂通常发生于心肌梗死后2～7天，它是一种极为严重的并发症，在不进行手术的情况下，其实24h的死亡率高达75%，乳头肌的主腱索断裂几乎是致命的，有研究表明主腱索完全断裂的手术病例占仅32%，但这几乎90%是尸解病例。胸外科医师学会数据库报道，在急诊及解救性手术情况下，由于围术期缺乏必要的心肌收缩力支持及机械通气。二尖瓣置换术联合冠状动脉搭桥术手术死亡率分别为31.9%及45.4%，
严重MS伴AI伴AS，或三瓣病变。患者出现心衰、肺水肿、低血压，甚至心跳骤停，经气管插管接呼吸机控制呼吸、行PEEP治疗、强心利尿纠正心衰、肺水肿后病情基本稳定，但不能脱离呼吸机和正性肌力药，患者无神经系统并发症者应力争急诊二尖瓣置换．或双瓣置换。主动脉窦瘤破裂合并急性主动脉瓣关闭不全，左室容量明显增加，加之舒张压下降造成冠状动脉供血不足而发生急性左心衰，严重患者病情可迅速恶化而致死，应急诊主动脉瓣置换；若主动脉窦瘤破入心包便可发生急性心包填塞，患者可猝死，也应紧急手术解除心包填塞并换瓣。严重急性主动脉瓣关闭不全，如马凡综合征主动脉中层坏死，病变侵犯升主动脉近端使主动脉扩张及瓣环扩大致AI或创伤所致严重的急性AI。患者出现暴发性肺水肿、低血压，在抢救的同时应急诊CPB紧急主动脉瓣替换。
     上述情况的患者均处于极度危险状态，有的患者可能是心搏骤停经心肺脑复苏后生存者，但其病变必须采用手术治疗才有生存的可能性。故手术可能救治成功，也可能CPB后心脏不复苏或术后不能恢复，患者处在死亡的边缘，手术和麻醉均属抢救性治疗手段，风险极大。
术前已经气管内插管，若患者已清醒则需给适量镇静药如咪达唑仑1～2mg和东莨菪碱0.3mg静注；若患者正在用镇静药维持和控制呼吸者，则可免用。接病人时，应携带便携式呼吸机给予途中使用。若患者未经气管内插管呈端坐呼吸状，术前不用药，用便携式呼吸机经鼻导管或面罩给氧接入手术室。入手术室后，若已插管的患者直接接麻醉机充分供氧、控制呼吸。关键是对端坐呼吸的患者，入室后面罩给氧，取半坐位，先在局麻下行动脉穿刺监测MAP和开放静脉，镇静药须小剂量、低浓度，但肌松药要足量，如咪达唑仑1～2mg、芬太尼0.1mg静注后将患者逐渐放平，视MAP再小量给上述两药后，以维库溴铵0.08～0.1 mg／kg或罗库溴铵（爱可松）0.8～1mg／kg（是非去极化肌松药中起效最快的一种，不释放组织胺，对心血管影响小，有条件选用此药较好）静注后，气管内插管，诱导前应先将一切急救、复苏的设备、药品备齐并处于备用状态，在严密监护下进行诱导。麻醉维持用中剂量芬太尼、咪达唑仑和足量的肌松药。若诱导中发生室颤，在抢救的同时快速开胸、心脏按压，同时尽快建立CPB，开始转流，若心脏不能复跳应快速降温，阻断升主动脉，使心脏停跳。这类患者机体已处于高度应激状态，周围血管收缩，动脉张力稍有降低极易出现低血压，故诱导前即应使用正性肌力药和升压药，若术前已用升压药者应继续使用并注意调整药物品种和剂量。对术前肺水肿严重尚未得到控制的患者，由于这类患者均有严重的肺瘀血、肺动脉高压形成，且左心排血受阻，故处理肺水肿除适当限制入量外，宜选用扩血管药物，但须小量，可用东莨菪碱0.6～1.2mg和吗啡10～30mg分次静注治疗，并防止发生严重低血压。  
      另外，呼吸机行PEEP或反比呼吸治疗，但PEEP压力不宜过大，一般用5～10cmH2O为宜。CPB准备要迅速，应选用膜肺、胶体液预充为主，尽快开始CPB，心肌保护特别重要。若进行双瓣置换术，而且以主动脉关闭不全为主，则先切开升主动脉根部进行冠状动脉直接灌注。复温时加用超滤器，将体内多余水分滤出，复温至37℃，心脏复苏后应有较长时间辅助循环，再缓慢停机。CPB转中加强血气、Hct、电解质、ACT、尿量、血糖等监测，使其均维持在正常范围内，特别注意多尿时补钾，并同时补硫酸镁1g，增加钾离子的稳定性。
      三、联合瓣膜病变瓣膜置换术的麻醉
      联合瓣膜病即两个或两个以上的瓣膜受累，多为慢性风湿性心脏病、结缔组织病或长期单个瓣膜病变继发改变所致。其病理生理变化与每个累及的瓣膜病变对血流动力学的影响有关，临床表现也多种多样。心脏联合瓣膜病都可降低心输出量，造成肺淤血和体循环淤血。不同的瓣膜受损情况不同，同一瓣膜既可能有狭窄又可能有关闭不全，故所引起血流动力学改变较为复杂，同时一个瓣膜的病变可能掩盖其他瓣膜病变对血流动力学造成的影响。与单个瓣膜手术相比，心脏联合瓣膜置换术麻醉处理要求较高，CPB时间较长，手术部位多及多个人工瓣膜植入等均使麻醉与手术的风险增大。
术前准备要特别了解联合瓣膜病中以哪种疾病为主，分析血流动力学改变特点，使麻醉处理具有针对性。术前改善心功能、治疗心律失常、改善肺功能和营养状态。麻醉诱导、插管经鼻行气管插管，患者易耐受，有利于术后呼吸机的使用和口腔护理。
联合瓣膜病若以二尖瓣狭窄为主心率控制宜较慢（70～80次／min），但同时伴有二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全者心率又不宜慢，应略快（80～100次／min），故这种患者心率控制在80～90次/min为宜。容量的补充要综合分析，有条件者应置漂浮导管在CVP、MAP、SV、CO、LAP、PAP、PCWP及尿量的严密监测下补足血容量。尽早给心脏以药物支持，血压偏低尽早用升压药与扩张血管药联合应用，切勿到出现低心排晚期才用药。
     心肌保护是双瓣置换或三瓣手术处理的关键，凡合并主动脉瓣关闭不全者的心肌保护均应切开主动脉行冠状动脉直接灌注或术中行冠状静脉窦逆行灌注，可不影响手术过程。双瓣置换一般先换二尖瓣，在二尖瓣置换后再进行一次良好的心肌灌注，以保证换主动脉瓣操作中的心肌保护。三尖瓣形成或置换可在开放主动脉，心脏复苏后心脏空搏下进行，以缩短主动脉阻断时间。双瓣置换术后排气十分重要，务必彻底排除各心腔、肺动脉、主动脉中的气体，防止发生冠状动脉和脑血管气栓，这对心脏顺利复苏和减少神经系统并发症非常重要。
心脏复苏和复苏后处理，联合瓣膜病患者特别是二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣同时手术者，病情重，不同于单瓣置换。复苏后处理更须注意：①循环功能的支持，除CVP外另加LAP监测，结合尿量，维持血容量和血压、心率、脉压差的正常。Hct应恢复＞30％，心功维持除多巴胺外应与多巴酚丁胺合用，或与肾上腺素、扩血管药如硝普钠联合应用。②加强呼吸功能支持，转后肺部血流动力学不同于转前，停机后应加强血气监测，及时调整呼吸机的参数，及时吸痰，注意预防肺水肿。③治疗心律失常，频发室早或室性二联律、三联律应用利多卡因1～2mg/kg予以纠正，必要时静滴维持，若出现Ⅲ度房室传导阻滞，用异丙肾上腺素10μg/次静注后加0.01～0.1μg/kg·min泵注维持或安临时起搏器。④维护多器官功能，除心、肺功能外，须对肾、肝、脑功能，凝血功能，胃肠道功能以及内环境加以维护。其中较易忽视的是胃肠道功能，CPB后胃肠道粘膜易水肿、渗出，应及时经胃肠减压管排空胃肠分泌物。双瓣置换CPB转流时间较长，凝血机能低下，必要时应补充冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等凝血因子。⑤不能停机者可用左心转流或主动脉内球囊反搏辅助。
      四、瓣膜置换与冠状动脉搭桥同期手术
     心脏瓣膜疾病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗仍然是心脏外科目前面临的危重疾病，在进行冠状动脉搭桥术时，需同时进行心脏瓣膜置换术，才能达到良好的治疗效果。近年来报道非缺血性二尖瓣病变同期CABG的发生率为20%左右，瓣膜疾病合并50%以上冠状动脉狭窄发生率达25%～30%。瓣膜疾病合并冠心病的患者其心功能不全更加明显，心脏的病理性改变也更加严重，无论以何种病变为主，二者病情发展常互相影响，两者同期手术治疗，不仅可恢复血流动力学异常，而且能及时改善心肌血供。冠心病合并心脏瓣膜病变的患者，因心脏瓣膜损坏，使心脏负荷增加，心脏增大，心肌耗氧量增加。但同时因冠状动脉供血受限，心肌氧供不足，这样加重了心肌功能的损害。因此患者对麻醉的承受能力大大降低，对麻醉的处理要求很高。麻醉需同时兼顾两种疾病的特点，才能使麻醉平稳。
术前麻醉医师应对患者的病情应有全面的估计和分析，才能对术中可能出现的险情进行预防和处理。术前处理的重点应在于改善病人的心肌供血和纠正心功能不全。为维持心肌供氧、耗氧平衡，应用β受体阻滞剂减轻心肌耗氧，用钙拮抗药、硝酸甘油扩张冠脉血管。对心功能不全的病人，应强心、利尿、改善心功能、纠正酸碱和电解质失调。对心绞痛病人，术前用血管扩张药硝酸甘油等治疗，改善冠脉循环。完备的术前准备可降低麻醉的风险。麻醉前用药应适当，为了消除患者紧张情绪，使其充分镇静，并减少心肌氧耗，在病人进入手术室前应给予一定剂量的术前用药，使患者处于良好的镇静状态，又不能明显抑制患者的呼吸及循环功能。
      麻醉过程中的监测也是术中处理的关键，应连接5导联的心电监护，血流动力学除常规有创监测外，还需Swan-Ganz漂浮导管连续监测心功能状况。食道超声（TEE）监测同样重要，心肌缺血最早表现出的心肌舒张功能受损和室壁节段性运动异常可以在TEE中明确显示，是目前监测心肌缺血的有效手段，另外TEE还可对瓣膜置换术后的瓣周漏、瓣环脓肿有重要诊断价值，手术中可连续观察到替换瓣膜的功能情况。
      麻醉药物选择上需要详尽了解各种麻醉药物对心血管系统的影响，尽量扬长避短，努力避免心率增快和血压下降，维持心肌供氧与耗氧间的平衡。麻醉诱导时要同时抑制气管插管时的应激反应，又要防止气管插管时发生低血压，所以诱导时需在心电图及血压监测下缓慢、间断给药，对术前严重心功能不全者，麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静或安定类药剂量不宜过大，以使患者入睡即可。对于诱导期低血压，可静脉注射新福林0.1～0.2mg/次予以纠正。不宜用多巴胺，因其可导致心率增快，导致心肌缺血加重。麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而波动较大，有临床经验表明，CPB前控制性心动过缓（HR＜50次/min）、控制性低血压（收缩压90～100mmHg）的循环状态，对无高血压病史的患者更有利于心肌氧的供需平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感神经张力来维持心排血量的患者，则应避免对心肌的任何抑制，必要时用正性肌力药来辅助循环。
     五、老年患者心脏瓣膜置换术的麻醉
     老年患者心脏瓣膜疾患时间一般比较长，长期的心脏疾患易继发肺动脉高压、肾功能障碍和心律失常，加之常并存在冠心病、高血压、糖尿病及肺部疾患等，因此，老年患者心脏瓣膜置换术围术期处理难度较大。因为老龄患者全身各脏器功能减退，术前应对老年患者进行充分地术前评估，完善心脏、肺、脑、肾等各脏器功能的检查，判断病人是否属于高危，应积极处理，为手术及术后处理提供良好的基础。有报道术前EF＜0.5及有慢性阻塞性肺疾患是术后早期死亡和发生并发症的高危因素。因此老年患者应及早就诊，有手术适应征应尽早进行手术治疗，以避免心肺功能发生严重损害，使手术及麻醉的风险性增加。术前检查心功能、呼吸功能及肺功能，对有通气功能有障碍的老年患者应常规使用超声雾化吸入，有肺部炎症病灶者给予抗生素治疗。对有心衰时应用洋地黄和利尿剂，以改善心肺功能。对合并有高血压、糖尿病、肾功能不全、肺动脉高压者应给予相应的治疗，待合并症得到良好控制后方可进行手术，还应严格监测电解质及酸碱平衡，对失衡者进行相应纠正。
    术前应消除紧张情绪，可给予安定以保证术前夜的正常休息。术前口服地西泮10mg，或术前30min哌替啶50mg、异丙嗪25mg肌肉注射，使用镇静药后应注意观察，以防循环、呼吸抑制。对于情绪稳定者可免用镇静药。麻醉诱导可用循环抑制较轻的芬太尼、肌肉松驰药，必要时适量应用升压药，以维持冠状动脉等重要脏器的灌注，若患者血压过高，则可用异丙酚、咪唑安定、芬太尼、吸入麻醉药诱导，必要时用降压药控制血压。麻醉维持主要用静吸复合麻醉，采用芬太尼、肌肉松驰药、血压过高时用吸入或静脉麻醉药。术中应进行心脏手术麻醉常规监测，可应用双频指数监测麻醉深度，对指导合理麻醉用药有较好帮助。
老年患者在CPB心内直视术后常有低氧血症的表现，严重者可出现高碳酸血症、呼吸困难、低血压以及感染引起的全身中毒表现，导致延迟拔除气管插管时间。老年患者在围术期呼吸道管理对预后十分重要，吸烟者术前应戒烟。呼吸道有炎症者应给予控制。对合并肺动脉高压者应给予血管扩张剂治疗。对于老年患者因常伴冠状动脉粥样硬化，使得在主动脉根部进行心肌保护液灌注时，应适当加大灌注压力，以使远端心肌冠脉床得到充分灌注。老年患者术前合并脑血管病者较多，表明脑动脉硬化程度较重，脑自动调节功能差，术中更易导致低灌注，所以术中应将平均动脉压维持在满意水平是十分重要的，尤其是对于术前长期患者高血压病史的患者，应保持较高流量（2.4～2.8L/m2·min）灌注，维持平均动脉压（MAP）在60～90mmHg，对患者顺利脱离体外循环机有积极帮助。过度通气对原有脑血流降低的老年患者可加重脑血流减少导致脑缺血，所以围CPB要保持正常PaCO2为宜。对于术前合并有慢性肾衰的老年患者，术中应保证肾脏充分灌注，使肾脏保持良好的灌注压，可积极给予利尿剂，对于急性肾功能衰竭的患者，还可积极应用人工肾，维持机体内环境和血流动力学稳定，这将有利于肾功能的恢复。