2010年国际CPR指南预期变动

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美国韦尔危重医学研究院     唐万春

    美国心脏协会(AHA)已着手制订2010年国际心肺复苏(CPR)指南。在今年8月16日的第二届羊城复苏论坛上,2000年和2005年国际CPR和心血管急诊指南制订者之一唐万春教授阐述了新指南的预期变动。他指出,新指南的变动将主要体现在复苏程序优先次序、低温治疗和复苏后治疗等方面。

       复苏程序 复苏病理生理研究为CPR与电除颤“排序”

     目前多项重要临床研究结果表明,应在心脏停搏初期尽早除颤,如果快速反应时间超过5分钟,则先予胸外按压和人工呼吸,然后电击除颤。我们团队的一系列研究较好诠释了复苏过程的病理生理机制。

     约5年前,我们应用光纤氧分压传感器直接测量发生室颤心肌组织内的氧含量,意外发现心肌氧含量并非在数十秒内降至最低值,而是逐渐下降,直至室颤后约4分钟才降至最低值,表明此时心肌才真正处于完全缺血状态。

     最近,我们应用正交偏振光谱微循环成像(OPSI)技术直接观察室颤心肌的微循环变化,发现真毛细血管的血流并非在室颤同时立刻停止,而是逐渐减缓,直至约3.5分钟后才停止,此时心肌组织的氧供才完全停止。

     这种现象耐人寻味,理论上室颤心脏已丧失泵血功能,为何心肌组织仍存在灌流?我们对主动脉和心大静脉压力差变化进行研究发现,室颤发生后,动脉端和静脉端压力差需一定时间进行平衡,仅10 mmHg甚至5 mmHg的压力差即可维持脏器真毛细血管循环。室颤后主动脉和心大静脉的压力差并非骤然消失,而是在约4分钟后才逐渐消失。这为心脏停搏后及早除颤提供了坚实的理论依据。

     然而,在临床实践中很难界定心脏停搏的“早期”与“晚期”,如何选择除颤的最佳时机?室颤波形分析研究的进展为此提供了有力帮助。室颤波形与心肌血流明显相关。室颤波形分析的原理是,如果一次电击除颤极有可能结束室颤,那么立即除颤就是最有效的治疗手段;如果一次电击除颤成功的可能性较低,那么胸外按压就是提高复苏成功率的最有效措施。

     我们团队率先在频域方面组合了幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,为选择除颤时机提供了理论依据。整合AMSA技术的新一代智能自动体外除颤器已进入临床应用。当AMSA技术分析表明当前室颤波形达到除颤阈值,提示应给予除颤,否则应继续CPR操作。这项技术有望在2010年CPR指南中获推荐。

    低温治疗 尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患者预后

     早在1959年,本森(Benson)等就已对复苏后患者采用低温治疗并取得良好效果。2002年,施特尔茨(Sterz)和伯纳德(Bernard)在《新英格兰医学杂志》上发表研究结果,表明复苏后低温治疗能明显改善心脏停搏患者的神经功能预后。AHA明确将亚低温治疗写进了2005年CPR指南。近年来,低温治疗再次成为CPR领域的新热点。

     目前在低温治疗方面仍有很多悬而未决的问题。① 全身性降温与局灶性(头部)降温之优劣 目前研究集中于全身性降温治疗,然而在心脏停搏和CPR过程中,脑是最易受损且明显影响患者预后的重要器官,因此或许应优先给予头部降温。② 早期与晚期低温治疗之优劣 欧洲的医师通常在复苏成功半小时后开始低温治疗,美国匹兹堡大学专家研究表明,低温治疗每延迟10分钟,将造成约10%可逆或不可逆的神经细胞损伤,因此低温治疗宜尽早实施。③ 低温治疗持续时间 施特尔茨基于动物实验数据采用12~24小时的低温治疗,但更早实施低温治疗能否缩短治疗持续时间,目前尚无定论。④ 低温治疗最佳温度 施特尔茨采用32~34℃,但最佳温度亦无定论。

     我们最近对成年猪开展了一项研究,在CPR开始时经双鼻腔插入导管至靠近颅底处,将氧气和全氟化学物混合雾化后输入,在供氧同时产生明显的局灶性颅底低温,降低脑温度。结果表明,低温治疗组8只动物均恢复自主循环,96小时后均存活,且神经功能缺陷轻微;而正常体温组8只动物中7只恢复自主循环,96小时后仅2只存活,且神经功能缺陷严重。本研究提示,在CPR期间尽早实施针对脑部的低温治疗能改善患者预后。

    复苏后治疗 复苏后治疗重在恢复重要器官有效灌注

     多项大型临床研究表明,大多数经CPR恢复自主循环的患者死于72小时内。这暴露了复苏后管理的缺陷。绝大多数心脏停搏患者存在冠状动脉疾病,但我们一直缺乏标准化措施来解决这一根本问题。既往CPR指南的内容终止于复苏成功、自主循环恢复,2010年指南将对复苏后管理做出明确指导。

     目前,东欧学者正在进行一项前瞻性临床治疗研究。所有心脏停搏患者无论复苏成功与否,均第一时间接受冠状动脉再通治疗。结果表明,血管再通治疗显著提高患者生存率及6个月生存率。与仅使用静脉药物治疗的传统方法相比,更积极主动的治疗能显著改善患者预后。

     既往人们在治疗中往往仅关注动脉压、心脏指数等宏观的血流动力学参数,现在我们意识到应从根本上恢复重要器官实际灌注。研究表明,如果在复苏后6小时不能解决组织氧供与氧耗平衡问题,患者24小时死亡率几乎为100%!这说明宏观血流动力学参数不足以反映组织的实际灌流情况,应在毛细血管水平上改善组织灌流。

中山大学心肺脑复苏研究所 方向韶 整理

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