一例麻醉诱导期严重过敏性休克抢救纪实

静默 · 发表于 2019-7-5 21:24:58

登录/注册后可看大图

4327a6128d14bc32ef097570a0e6b1bf.jpg (73.64 KB, 下载次数: 92)

下载附件

2019-7-5 21:21 上传

文字 | 王琰 ◆ 来源 | 醉美玉兰

“手术有大小，麻醉无巨细”这是业界常说的一句话。即使是小手术，麻醉医生也要“小题大作”，一丝不苟！因为麻醉危机事件的发生往往极其突然、甚至毫无征兆，必须密切监测病人各项生命指标，才能及时发现问题并迅速处理。

01风平浪静

近日，一名49岁的女性患者，因“宫颈息肉”拟在全身麻醉下行“宫腔镜检查术”。患者既往体健、心肺功能正常，术前检查未见明显异常。

既往曾在椎管内麻醉下行“剖宫产术”和全身麻醉下行“宫外孕手术”，麻醉手术过程顺利。（嗯，这是一例普通得不能再普通的麻醉：麻醉前评估ASA I级，手术与麻醉均属于低风险，围术期发生心血管事件的概率<1%）

登录/注册后可看大图

fdcc88a1bdda3a69f8573d0e24539864.jpg (84.2 KB, 下载次数: 79)

下载附件

2019-7-5 21:21 上传

患者入室，常规建立生命体征监测、开放静脉通路、三方核对后使用常规麻醉药物舒芬太尼、依托咪酯、顺阿曲库铵进行麻醉诱导，然后置入喉罩，机械通气。

所有程序有条不紊，然而就在诱导后3min患者血压自120/80快速下降至60/40mmHg(无创袖带压），心率逐渐加快至110次/分，氧饱和度波形不显示，PetCO2下降，在给予去甲肾上腺素4、8ug后，血压没有上升反而进一步下降，麻醉二线医生王琰立即意识到这绝不是一般的诱导后低血压，患者极有可能出现了严重的过敏反应！

过敏反应，简单来说，就是人体接触某种物质后，毛细血管通透性急剧增加，引起的一系列“级联式”全身反应。

我们了解的有食物过敏、花粉过敏等，但很多人不知道麻醉中也会发生过敏。据报道，围术期过敏反应的发生率为两万分之一到万分之一，约半数患者在接触致敏源后5分钟内出现症状，仅10%患者症状发生于半小时后。

比较轻微的患者，仅表现为皮肤发红、斑丘疹；严重一些，除了皮肤表现之外，会有心跳加速、呼吸困难和胃肠道症状；再严重一些，患者心血管功能严重紊乱（血压测不出，心率增快），支气管发生痉挛，危及生命；更有甚者，心跳即刻停止。

无论接触的物质是什么，接触的剂量有多少，过敏反应就是一个“全或无”的事情，只有严重程度不同，一旦危及循环系统，就是严重的过敏性休克。

02暴风骤雨

登录/注册后可看大图

f16f9b1793718799bc6e1e4716dc4311.jpg (241.91 KB, 下载次数: 101)

下载附件

2019-7-5 21:21 上传

患者血压持续下降，极有可能随时出现心跳骤停！王医生立即静脉给予肾上腺素100ug、200ug,并同时启动麻醉科应急呼叫系统！

储勤军主任在PACU查看病人时接到呼叫（距离事发地13手术间20米），立即和邴海龙医生跑步赶到手术间。储主任与王医生简短沟通后，下达过敏性休克IV级（最高级）抢救指令，并持续进行ABCDEF流程评估！

进一步调配3名麻醉主治医师及护士紧急到达现场，同时进行分工明确指令：

1人建立有创动脉压监测
1人建立中心静脉通路
1人继续建立外周静脉通路
1人更改气管插管进行机械通气
1人间断行TTE监测，插管后改为TEE监测。（抢救时一人真的承受不来，及时呼救才是王道）

间断给予副肾200ug\500ug\1mg，直至静注副肾3mg,、泵注副肾2mg、泵注去甲2mg、补液2000ml时，血压勉强维持80/50mmHg, TEE显示明显kiss sign，提示容量不足，继续补液至5000ml+平衡盐溶液（晶体）(1.5h内）。

急救中给予垂体20U,后泵入4U/h,给予美兰静脉注射，期间进行血气分析，积极纠正电解质紊乱及酸碱平衡。在一系列抢救措施紧张进行中，患者的眼睑、嘴唇、双臂渐进出现明显水肿，胸前及大腿皮肤出现了风团样皮疹改变，更加确定了过敏性休克的诊断及抢救措施的正确性。

经3h+抢救后，血压回升，血管活性药物逐渐减量（抢救中共使用副肾6支），患者意识恢复，各项生命体征稳定后拔出气管导管，继续观察半小时后送入ICU。

03归于平静

登录/注册后可看大图

94e1885f51b549131030fb50920b03d7.jpg (150.68 KB, 下载次数: 64)

下载附件

2019-7-5 21:21 上传

（麻醉学科成长较晚，工作要求却很高，我们承担了这个年纪不该有睿智与稳重……）

这是一例典型的由麻醉药物引起的围术期过敏反应，仿佛一场毫无预兆的雪崩，短短几分钟，生命竟然产生了“级联式”的崩塌。庆幸的是抢救及时，如果麻醉医生的判断和处理稍微晚一点，后果不堪设想。

所以，麻醉医生是一个高风险的职业，还真不是“打一针”的事儿。如果说外科医生是刀尖上舞者，那么麻醉医生更是针尖上舞者！

04综上所诉

登录/注册后可看大图

b069188048dc07525306857c8c6d3191.jpg (278.25 KB, 下载次数: 74)

下载附件

2019-7-5 21:21 上传

晨会上，储主任对本例抢救患者进行了简单总结：患者中年女性，既往体健，拟行妇科短小手术。全麻诱导中突发严重过敏性休克，按照围术期过敏分级，本例患者为III级：出现危及患者生命的低血压及皮肤、粘膜症状。诊断基本明确，处理及时，患者预后较好!

本例患者抢救成功的经验：

主麻医生预判准确（III级过敏），果断决策(及时启动呼叫应急系统）——这一条非常重要，类似CPR现场，先打电话求救120，再施救！为应急专家团队到达赢得宝贵时间！；
组织抢救有序而且分工明确：迅速在现场成立以科主任为leader应急小组，调用科室人力物力资源启动急救程序，按ABCDEF流程进行分工，确保所有实施操作确切有效，大大提高了救治效率。(科室应急专家小组成员：科主任、住院总、心脏麻醉小组、神经阻滞小组，所有主治以上麻醉医生上班期间均为科主任，出现紧急事件时住院总负责调动应急小组成员，小组成员需尽快到达急救现场，不得延误，并无条件服从leader安排急救角色分工实施救助）；
对III-IV级过敏，尽早静脉给予副肾，尽快建立足够静脉通路，快速输注晶体补液，可达2-3L，其他措施为辅助措施；
对于危及生命的低氧、低血压，尽早使用床旁超声，实施THIRD流程：

登录/注册后可看大图

8e1f441c73aa33c794ac0ec28d71d7b6.jpg (39.23 KB, 下载次数: 98)

下载附件

2019-7-5 21:21 上传

（本例患者及时进行了TTE/TEE监测，给予指导性补液，提高了救治成功率）
对于任何术中出现危及患者生命的情况，应及与家属沟通病情并签署知情同意书，及时与上级（包括科主任、医务科，甚至院领导）进行沟通。（本例患者在抢救过程中3次与患者家属沟通病情变化，并签署知情同意，同时向医院行政部门进行了汇报）。

过敏反应小课堂:

◆围术期过敏反应有哪些表现？

过敏是人体对外来异物（药物、食物、细菌、病毒等）的免疫反应，实际上是对身体的一种保护作用。麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状，严重的会出现心血管系统表现、支气管痉挛等。

根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级：

登录/注册后可看大图

Naci... · 发表于 2019-7-6 10:53:07

问题是什么药物过敏？
舒芬太尼？？依托咪酯？？?顺阿曲库铵？？？？
手术没有进行，下一次还做不做手术？？？？
该如何预防！！！？？？

握住你的手 · 发表于 2019-7-7 15:44:35

感谢楼主上传，必须收藏。

rggw · 发表于 2019-7-7 19:50:29

给吓得半死，手术肯定得停了，下次再接手的大哥要颤抖了

wealth · 发表于 2019-7-10 10:57:50

很有价值的病例资料，谢谢分享！

微笑的风 · 发表于 2019-7-20 16:59:40

一个这么简单的手术麻醉要搞得这么复杂。宫腔镜检查如果时间短我们就给点芬太尼加丙泊酚，时间长就直接打个腰麻。

丹江口 · 发表于 2019-7-21 20:11:41

讲的很好，可以来个三部曲。轻度用什么，这样手术室形成预案了，如果发生了快速抢救。

zjm88888 · 发表于 2019-7-22 08:45:23

很好的病例谢谢分享，就是搞不懂宫颈息肉宫腔镜检查有必要插管全麻吗？

飞儿随缘 · 发表于 2019-7-23 09:11:47

https://www.xqnmz.com/forum.php?m ... 3181&pid=829138
“一个这么简单的手术麻醉要搞得这么复杂。宫腔镜检查如果时间短我们就给点芬太尼加丙泊酚，时间长就直接打个腰麻。”
试问如果这个病人要做其他手术必须气管插管，你怎么办？我们并不知道所麻醉的每位病人是否会发生严重过敏反应。这个病例重点是如何做好过敏反应的快速诊断和处理，而不是麻醉方式！！！！！！

cz565656 · 发表于 2019-8-4 20:22:50

为什么不用维库溴铵丙泊酚这种常见，风险少的

ronghui1212 · 发表于 2019-11-9 17:26:39

激素这么好的抗过敏药，为什么全程未见用过，副肾是首选稳定循环作用明显，皮肤及气道状况未见表诉。

知难而上 · 发表于 2020-12-5 21:30:11

在武汉进修学习的时候，亲自经历过胶体液导致的严重过敏反应，再结合着次学习。收益非浅

newln · 发表于 2021-2-25 14:54:48

请问给美兰的作用？

		自动登录	找回密码
密码			会员注册

一例麻醉诱导期严重过敏性休克抢救纪实

马上注册，享用更多功能，让你轻松玩转论坛

个人中心