麻醉方式选择

tiankayn125

患者男，89岁，因“腹痛腹胀5天，加重伴呕吐1天”入院。查体：体温36.3℃，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压118/80mmHg，神清，双肺叩呈过清音，双中下肺闻及湿啰音。心率76次/分 ，律齐，未闻及杂音，脊柱侧弯畸形，以胸段明显。腹胀满，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹部轻微压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛，墨菲氏征及结肠充气试验阴性，移浊阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。左侧腹股沟突起一包块约鹅蛋大小，质硬，坠入阴囊，仰卧按压包块无法回纳。辅查：血常规：白细胞: 10.7710^9/L,中性粒细胞百分比: 88.7%。DR：慢支炎、肺气肿。脊柱胸段侧弯畸形。双肺散在间质性纤维化改变。左心略增大，主动脉迂曲钙化。双侧肋膈角略变钝。老年性心肺改变。腹部站立位平片考虑肠梗阻改变，低位梗阻可能性大。请结合临床及其它相关检查。右侧股骨头缺血性坏死?右侧髋关节退行性病变。B超：肝内囊性无回声，肝内稍强回声团，前列腺增生，腹腔积液 ，腹部肠道请结合临床及其它相关检查 。CT：腹部小肠广泛充气、扩张，内见气液平影，考虑小肠梗阻，请结合临床；结肠内散在片絮状高密度影；左侧腹股沟疝；肝内多个结节影，建议CT增强；胆囊显示不清；左肾囊肿；前列腺增生。心电图：窦性心动过速，电轴左偏，胸导联r波递增不良，T波改变，请结合临床。随机血糖：10.6mmol/l。初步诊断：1.急性肠梗阻 2.左侧腹股沟嵌顿疝  3.腹腔积液 4.肠坏死？5.慢性阻塞性肺疾病 6.前列腺增生　7.2型糖尿病？。现拟行剖腹探查术及麻醉术。

讨论：1、术前评估：身高160cm，体重49kg。①患者脊柱侧弯畸形，以胸段明显，无结核、感染等，张口度4.5cm，甲颏间距5cm。②双肺叩呈过清音，双中下肺闻及湿啰音。既往史：有慢支炎病史多年，偶有咳嗽咳痰，自行服药治疗可好转。 现有咳嗽、咯痰、胸闷、气紧等症状。2、麻醉方式选择难点：①肠梗阻患者行剖腹探查手术，手术范围广，所需麻醉效果应佳、肌松完全，全麻与椎管内麻醉均可，选择全麻最佳。但：②患者脊柱侧弯畸形，以胸段明显，属椎管内麻醉相对禁忌症，同时剖腹探查恐麻醉平面不够，易造成阻滞不全或平面过窄。③患者既往史：有慢支炎病史多年， 现有咳嗽、咯痰、胸闷、气紧等症状，双肺叩呈过清音，闻及湿啰音。因此全麻术后发生呼吸功能不全的危险增大。因此，与手术医师再次沟通明确手术方式可能性（该患者腹股沟包块不能还纳时间不长，发生肠缺血坏死的可能性相对较小，但也不能排除）综合各方面考虑，麻醉方式：椎管内麻醉，但仍需向患者及家属交代病情及麻醉选择难点，如手术方式扩大，则需改全麻插管的可能性及其并发症。

转归：该患者腰椎无畸形，最后由上级医师选择在L2、3行腰麻，胸11、12侧入行硬膜外，麻醉效果满意，手术仅行崁顿疝修补术，因此也算是幸运。但是下一次呢，要是又有肠缺血坏死，需要切肠，麻醉平面不足，又该如何处理？

呆子

腰硬联合复合浅全麻可行

呆子

如有脓毒血症腰麻慎之又慎

tiankayn125

呆子 发表于 2020-9-22 10:57

                               
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如有脓毒血症腰麻慎之又慎

就是还没有那些，所以做了个腰麻，比较遗憾的是当班麻醉没查血气，没法进一步提供依据