第十九章 患者体位

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1.手术中为患者摆体位的目的?

手术摆体位的目的是在保证患者安全的前提下满足手术的操作需要。麻醉后的患者无法自助维持临床医生要求的体位;因此摆放体位对保证患者安全至关重要。合理的体位需要患者安全地躺在手术床上;所有可能承受压力的地方都被垫起;没有肌肉、肌腱,或神经血管束被牵拉;静脉管路和留置针通畅;气管内插管位置合理;通气和循环不受影响;手术过程中患者基本舒适安全。最好询问患者是否存在关节异常;绝对不要尝试使用超常的体位。

在手术过程中,重新摆体位同样重要,按照需要重新调整,并对所有调整进行记录。

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2.手术室中常用体位。

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3.调整体位有哪些生理学影响?
最重要的是要考虑到重力对心血管和呼吸系统的影响。从直立位转换成平卧位会增加静脉回流从而增加心排血量,会反射性减少心率和心肌收缩力因而对血压影响较小。在平卧位腹内压增高的情况中—包括腹部肿瘤、腹水、肥胖、妊娠,或者使用二氧化碳充气的气腹
会减少静脉回流及心排血量。
平卧位时由于腹内容物顶住膈肌使总肺活量和残余肺活量减少。麻醉和肌松剂使肺活量进一步减少。头低脚高位和截石位会进一步挤压肺部,使肺顺应性减低。虽然在正压通气会有所改善,但膈肌仍无法回到清醒时的位置上。在平卧位时,主导肺的自主通气增加。主导肺的血流增加,从而通气/血流比值得到改善。

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4.描述截石位及其常见并发症。
患者的膝关节和髋关节都是屈曲的,患者的脚蹬在踏板上使会阴部完全暴露。屈曲的程度可以为中度(低截石位)或高度(高截石位)双脚可能悬在像拐杖糖一样垂直的结构上或在靴子里,或者膝盖由支撑架支撑。由于双腿被拾高,双腿处压力减低,血液由双腿向躯干部重新分布。
对末梢神经的压迫是最常见的并发症,在截石位的患者中发生率约为1%~2%。神经损伤的出现可能为单侧或双侧,在这一体位中具有时间相关性(特别是长于2小时的手术)。它们在手术后立即出现,可能表现为感觉异常伴或不伴有运动减弱,尽管可能需要几个月的时间,但通常可完全康复。这一并发症的出现除与截石位相关外,还与应用神经针刺激,使用
下肢止血带,或手术创伤(例如,使用牵开器)有关。为避免髋关节脱位,应在手术结束时同时松开并同时放下双脚。在腿架升高前,确保移开双手以免夹伤。

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5.截石位可能损伤哪些神经?
·股神经:尽管过度屈曲是否会造成患者的股神经损伤仍有争议,但目前最好的方式是避免髋关节屈曲>9°同时骨盆牵开器会增加股神经损伤风险。
·腓总神经:当腓骨小头没有被充分垫起并受到腿架挤压时可能出现。
·坐骨神经:通过避免髋关节屈曲>90°避免坐骨神经肌群被牵拉。
·隐神经:当胫骨内侧髁受挤压时可能出现。
·闭孔神经:当大腿屈曲时由于其经闭孔走行可能被牵拉。
·股外侧皮神经:只表现为感觉异常。

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6.患者侧卧位时的注意事项?
所有侧卧位的患者都应该垫腋垫以分散患者胸腔的压力,并防止承重手臂的神经血管受受压。承重侧手臂脉搏的消失提示过度挤压,但存在脉搏并不代表臂丛神经没有受压。手臂通常被支撑并垫起呈与肩膀垂直。承重腿常使髋关节和膝关节屈曲,在双腿中间及腓骨头下垫垫以减少对腓神经的挤压。头部应与脊柱纵轴呈直线以防止非承重侧手臂臂丛神经受压有头部未与脊柱呈直线而出现霍纳征的病案报道。面部、胸部及生殖器同样应被保护。侧卧位存在肺泡通气/血流比例失调风险。承重侧肺部存在低通气及相对过灌注。相反,非承重侧肺部由于顺应性增加而存在过度通气。虽然有一些患者出现病理性改变,但由于存在一定生理性代偿,通气和灌注的改变通常可以被很好的代偿。

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7.头低脚高位( Trendelenburg位)对生理有哪些影响及危害?
头低,或头低脚高位,增加了血液向躯干的回流。颅内压及眼内压增高,脑静脉回流受阻。健康患者中并未有不良事件的报道,但头低脚高位仍是颅内压增高患者的禁忌体位。长时间地维持这一体位可以造成明显的面部和上呼吸道水肿。应考虑拔管后呼吸道梗阻的可能,虽然并不能完全避免拔管后呼吸道梗阻的出现,但仍应确保患者可以通过抽瘪气囊的气管内插管进行呼吸。在长时间头低脚高位手术操作后,尤其在经过大量静脉液体管理后,最后使患者在带管情况下呈头高位,为液体的重新分布留出时间。头低脚高位还可能造成肺顺应性、功能残气量及潮气量的减低。机械通气时的气道峰压同样需要关注。为防止患者滑下手术床而放置的肩垫可能造成臂丛神经损伤。

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8.俯卧位应特别关注什么?
俯卧位造成膈肌向头侧移动。胸垫被用来减少腹部受压,在增加膈肌位移的同时减少中动脉和下腔静脉压迫。在这一体位中,所有承压部位包括面部、眼睛、耳朵、手臂、膝盖、髋踝、胸部及生殖器均应被垫起。虽然>90°的伸展都是可以被接受的,手臂仍应维持自然体位防止臂丛神经被牵拉。应避免患者压在心电图电极上。

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9.什么是沙滩椅位?
这一体位是为了更好地完成肩部手术。当摆好体位后,麻醉医生将无法轻易地接触到头部及气管内插管;因此在手术开始前必须确保这些结构位置合理连接妥当。由于头部水平比心脏水平高需密切监测灌注压。由于手术操作靠近面部,器械可能会使眼部受压因此一定要特别注意保护眼部。在这一过程中常使用塑料眼罩。

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10.何时采用坐位?
坐位常用于颅脑后窝手术及颈椎板切除术。但现在通常经由俯卧位完成,坐位的应用正在减少。
11.坐位的优点?
·最有利于术野暴露的体位,显著减少出血,改善术野,有利于病变组织的切除。
·减少面部肿胀。
·更容易接触到气管内插管。
·更少的脑神经损伤。
12.坐位的缺点?
·低血压。因为减少静脉回流,心排血量减少约20%,但可以通过液体管理和升压药得到改善。考虑使用静脉曲张袜改善静脉回流。应进行有创动脉压监测。将传感器放置于外耳道水平检测颅脑灌注压。
·对脑干的操作可能导致血流动力学的改变。
·存在颈部过屈的风险,可能导致脊髓缺血和气道梗阻(由于严重水肿
的舌头或打折的气管插管导致)。下巴和胸骨间应有两指宽的距离。
·静脉空气栓塞( venous air embolism,VAE)

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高龄变换体位尤其注意

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13.静脉空气栓塞是如何出现的?有哪些后遗症?
由于手术范围在心腔以上,因此存在静脉形成空气栓塞的风险。静脉空气栓塞可能导致肺栓塞,低血压,在存在左向右分流时还可能形成反常的气栓。在不是很大量时,静脉栓塞通常可以通过液体冲击和按压治疗。同时术野必须浸润在水中防止气栓的进一步形成。
14.静脉栓塞监测设备的敏感性和限制性。
有很多监测静脉气体栓塞的设备。没有哪项技术完全值得信赖;因此使用尽可能多的设备可以帮助我们更好地发现静脉气体栓塞。按敏感度递降的顺序进行排序,为经食管超声心动和多普勒超声>呼末氮气增高>呼末二氧化碳减低>右心房压增高>食管听诊器。
右心房导管的优点在于可以吸出心腔内空气。因此在所有提及的设备中,这是唯一一个兼具诊断和治疗能力的设备。多孔导管更具优点,应将其放置在右心房的高处。

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15.给孕妇摆体位时应注意什么?
由于子宫增大孕妇的主动脉下腔静脉易受到压迫,导致静脉回心血量减少,胎盘供血减少。可以在孕妇右髋部垫一枕头或楔形垫以使子宫左旋从而减少腹内压。
16.心脏手术会伴随哪些周围神经病变?
可能造成臂丛神经损伤。臂丛神经包括它的皮支,走行在椎间孔和筋膜,之后走行于狭窄的第一肋与锁骨形成的间隙,这一走行使其很易受伤。胸骨牵开和第一肋骨折可能导致这种损伤。这一损伤与手掌向上手肘抬高手臂与身体呈90°角外展时手臂被挤压向身体时所造成的损伤无异,最好的建议是使头维持在自然体位,使胸骨牵开器尽可能远离胸骨柄,小心使用不对称牵开器。
17.围麻醉期最常见的神经损伤是什么?
虽然发生频率很低,但尺神经损伤还是最常见的周围神经损伤。这一损伤最常出现于年龄大于50岁的男性,有时可在几天后才出现症状。有时为双侧神经损伤。值得一提的是,美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists,ASA)最近公布分析显示1%的尺神经损伤出现在椎管内或硬膜外麻醉及监测下麻醉伴镇静的情况下。可以推测,在患者清醒时当其感觉手臂出现感觉异常或麻木他们会即时调整手臂位置。尺神经损伤通常很温和,呈自限性。虽然也有损伤持续长达2年的病例报道,但大多数患者可以在6周内恢复正常。很多例尺神经损伤都出现在未使用尺神经保护垫的情况下。围术期的尺神经损伤是受多因素影响的,有些患者可能在术前就有亚临床的尺神经损伤,只是在手术后才被首次察觉。
18.臂丛神经损伤的发生率。
近期报告显示臂丛神经损伤占麻醉相关神经损伤发生率的20%危险因素包括在头低位时使用肩垫,手臂位置不正和持续性颈过伸。尽管与体位无关,上肢神经阻滞同样可能损伤臂丛神经。值得一提的是,通过针刺诱发感觉异常和注射局麻药并不是常见病因。
19.如何通过摆放体位避免上肢神经损伤?
平卧位患者手臂外展应小于90°。使用保护垫可以防止但无法完全避免上肢神经损伤,应垫起尺神经沟并避免内旋,尺神经在这一位置最易受损。当手臂被固定在两侧时,尽量维持自然体位。肘部的活动可能增加神经损伤风险。肘部螺旋沟受压可能导致桡神经损伤。活动受限在肘部并不罕见,过伸可能导致正中神经损伤。合理放置血压袖带并不减少上肢神经损伤
风险。
要点:患者体位
1.体位要求便于外科操作,避免肌体受压,同时防止损伤。
2.术后失明的发生率增加,但高危人群仍不确定。虽然并不能完全避免这一并发症,在长时间俯卧位时仍应维持血管内容积,血细胞比容和灌注压。
3.最常见的术后神经损伤为尺神经损伤最常见于50岁以上男性,可为迟发,并不能通过使用保护垫完全避免,病因多样。
4.空气栓塞(VAE)检测方法中按敏感度递降的顺序进行排序,为经食管超声心动和多普勒超声>呼末氮气增高>呼末二氧化碳减低>右心房压增高>食管听诊器。需要注意的是,在所有这些设备中,只有右心房导管是可以用来治疗空气栓塞的。

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20.眼睛可能受到什么损伤?
最常见的是角膜损伤,患者还可能出现结膜炎,化学损伤,直接损伤,视物模糊,缺血性视神经病变( ischemic optic neuropathy,ON)症状从不适到疼痛到致盲。相对较小的伤害通常由面罩,手术洞巾对眼部的挤压,化学物质接触眼球,未做好眼部保护导致。平卧位以外的体位更易造成眼部损伤。虽然曾经推荐角膜擦伤患者使用眼罩,但经实践证明会延迟愈合;现在推荐使用非类固醇类抗炎眼药膏。重复使用局部麻醉或类固醇类眼药水不被推荐。
21.总结会导致术后失明( postoperative visual loss,povL)的操作。
心脏手术术后失明的发生率约为4%。失明的原因可能包括栓塞、血栓形成和缺血以及外科的操作。这些患者可能存在视网膜中央动脉缺血或ION。其他可能造成术后失明的手术包括颈部切开术(包括颈内静脉结扎)甲状腺切除,大血管手术和开颅手术越来越多的观点认为俯卧位手术可能导致失明。
22.俯卧位患者术后失明的危险因素有哪些?
引起俯卧位患者术后失明的危险因素还未完全被揭示。发病率约为0.2%ASA建立了失明登记制度帮助更好地预见这一悲剧并提出更好的防护建议。虽然在手术前无法完全准确判断,但目前认为确实存在一些易感人群。这类患者可能之前患有高血压,糖尿病,吸烟,其他血管病变或病理性肥胖。长时间的俯卧位手术(超过6小时)伴有大量出血(大于1~2L)的患者常出现术后失明。很多患者被放在 Mayfield架中,因此眼球内压力改变并不是一个危险因素。控制性降压技术也不是危险因素,虽然有争论认为贫血患者的持续性低血压是需要被纠正的。有趣的是,当输血的指征越来越严(更低的血红蛋白数),长时间的俯卧位手术却不能耐受贫血。可能是因为,俯卧位要求翻身前后都稳定,推荐分阶段操作。虽然术后失明这一并发症是毁灭
性的,但发病率很低,而高危人群,危险因素及指南的制定仍在探索中。
23.有哪些形式的失明?
90%的患者是ION,其他的还有视网膜中央动脉闭塞。后部ION比前部ION更常见,ION通常是双侧(超过三分之二的病例),提示病因可能不同。复明并不常见。
24.头部位置的改变是如何影响气管内插管相对于隆嵴的位置的?
移动头部可能改变气管内插管相对于隆嵴的位置;过伸会使它远离隆嵴。基本的原则是气管内插管的尖端与患者鼻子的尖端保持一致。气管内插管位置的改变在儿童会比成人带来更多问题。插管进入主支气管会导致气道压力和氧饱和度的改变。