三叉神经射频调整

linmu

       患者女性，79岁，自己说曾做过一次手术治疗，现复发，疼痛以太阳穴及上颌处疼痛为主，经下颌冠突处下颌神经阻滞7天左右，可以控制疼痛，拟做射频调整治疗一次， 在口角外3厘米下0.5厘米定位一点向瞳孔和内眦之间连一线，再向颧骨中点连一线，消毒铺洞巾，穿刺点打局麻，静脉右美24微克后持续泵注，穿刺方向瞳孔和内眦之间不越过穿刺点和颧弓连线平面，第一次针进入5厘米左右碰骨质，CT提示太靠内了，往外调整，指向外眦和瞳孔之间，方向正确碰骨质后，微调进入卵圆孔，CT提示靠近卵软孔的外上，进入孔内约4毫米，略进针后提示进过深，出了孔外，拔针未见脑脊液，略撤针，期间未复制出疼痛感，开始测试，阻抗约184左右，运动测试0.5未见抽动，感觉0.5亦未见麻木感。增大到0.55运动和感觉都出现。给与脉冲模式温度控制，温度42度，开始射频，时间10分钟，明早观察效果。
      请赐教指点一二，不胜感激
5.24 患者今天继续神经阻滞治疗，述不愿射频治疗，期待半个月后射频调整的效果的会后续如约出现。
6.9   回访患者，家属述患者疼痛有明显的减轻，印证了调整的后期效应，虽然不理想，但是必定是起步
6.11 患者家属反馈，患者疼痛好很多，一再感谢，可能是神经调整的后期效应出来了，效果真的很令人称奇，和球囊压迫对比看也在合理区间内。

5.23 存在穿刺方向和方案的问题，存在阻抗及测试感觉和运动的问题，存在温度的问题，也存在时间的问题，能不能把时间再放的长一些，比如4分钟。或者5分钟问题大吗？其实需要一个指导和指南的要求的。

linmu

患者第二天回报疼痛无明显缓解，问题出在了阻抗上，还是出现在这种方法上，难道就是要毁损吗，调整就不是个办法吗？

linmu

5.21 廉姓，女，88岁，三叉神经痛上颌支疼痛，神经阻滞取上颌神经阻滞十天后，基本能控制疼痛，为求进一步诊治，拟行三叉神经毁损治疗，给与镇静药物右美0.4微克/公斤计15微克，舒芬5微克，按口角三公分下零点五公分，连颧弓中点下缘至耳根上缘，（此线在此人上觉得还是高了了，以前记录过耳屏，好像更接近些），连线瞳孔和内眦之间（此线觉得太靠里了，实际是指向的外眦，问题就变得有意思了，到底是哪）一次个穿刺觉得进入了空隙，患者出现了疼痛，CT提示是没进入，对方说针刚进孔就贴壁了，给与运动和感觉刺激，都是在0.25的时候出现了运动和麻木感，针按原路退出，再进针就进不去了，指向靠里靠上，而且碰肯定碰到了骨质，重新外进针，又引出了痛感。这次运动大约0.2左右，感觉0.15左右就出现了异感，给与75度的连续射频毁损2分钟，患者出现了疼痛难忍，很快适应了，第二天观察效果。毁损的时间究竟是2分钟还是6-8分钟。5.24 回访第一天家属说面部略肿，没有疼痛，第二天肿略消，第三天肿消无疼痛。

linmu

@初文心 原发性三叉神经痛，建议损毁，0.5以下刺激到位，76度，2分钟足矣，保证安全的前提下穿出脑脊液效果更佳，如果做脉冲，首先建议高电压长时程，其次效果并不会立即出现，一周甚至一月后才能逐渐减轻，CT引导，建议进针前3cm把方向调整好，不建议触碰骨质后调整，存在一定风险！

宣武疼痛杨立强

1、针尖位置不太理想，一般0.3v以内诱发出最好
2、诱发异感的部位是否是疼痛的部位？这直接关系到手术效果
3、半月节脉冲射频治疗三叉神经痛效果不确切，此方法值得商榷

badboysky04551

阻抗约184左右 位置不太理想吧？

linmu

患者女性，年龄52岁，轻度抑郁，服用度洛西汀30毫克日两次口服及疏肝解郁等，头后仰CT选择胸部和层面1.0毫米，显示卵圆孔，定位口角外3厘米下0.5厘米，消毒后穿刺才发现位置没有偏下，局麻后同时右美和舒芬静脉后右美泵注，穿刺方向外眦和瞳孔间，深度耳屏平面，穿刺一次至骨，CT定位后确定为冠向偏浅，矢向正确，离卵圆孔很近，微调针不能进入，调整多次均提示矢向很好，冠向欠佳，反复不得，决定将进针点下移，CT提示总是不得其所，一次出现了针尖深度变化，觉得进了孔内，但是CT提示未进，百思不得其解，肯定进了孔内那是哪呢？因为患者不太配合，没有明显诱发症状，运动和感觉诱发，在0.35和0.3左右诱发出了运动和感觉 ，再和CT技师沟通，最后纠错说进了，但是在口边缘，又进针诱发出了明显的疼痛，疼痛部位和原发部位未问诊确定，感觉运动诱发，在0.15诱发运动，0.1诱发感觉，此时的结论是离神经太近了，怎么决策？75度2分钟，开始的时候患者突然喊疼，匆忙间拔出了一些，约0.5厘米吧，此时抱怨技师，明明觉得进针了，但是被否定，导致进针后离神经太近了，患者仍喊痛，又给了止痛舒芬，2分钟后CT看针道，未见出血。脸部略肿，患者安返病室。
    第二天查房，患者见到医生的第一反应是说口内肿痛，上级医生访视，见患者面容平静，无往日痛苦状，精神状态佳，询问患者，述口内疼，不提面部，追问下述脸部明显减轻。临床患者也抢着说治疗后的变好的症状。
     未注意到阻抗的问题，是由疏漏的。对CT的了解以及对穿刺的方向还是没有胸有成竹，处于无定见揣测阶段。对细节的关注才说明掌控的程度，细节也能促进深度和广度。     术后第三天查房，患者自述手术侧脸木，发闷，自己也怕医生在意，说过一天就好了，不知道后续变化什么样，患者是否能够接受。

linmu

回访患者，家属述患者疼痛有明显的减轻，印证了调整的后期效应，虽然不理想，但是必定是起步

linmu

采用弯针技术，定位3和0.5厘米，针尖朝向瞳孔外缘，进针4-5厘米后，预测径路，不退针的情况下调整针的方向，进入卵圆孔，42度，高电压，长时程，10分钟脉冲射频。后注入利多卡因1%的2毫升。

1 注射利多卡因0.5-1毫升足够，像用酒精一样，量很关键，有教训在里面的。

2 穿刺的时候影像的或者医生定位卵圆孔都很有难度，主要还是考虑角度的问题吗，角度和定位是模糊的还是清晰的关系定位。使用了不是钝针的弯针技术，这究竟存不存在问题。
3 铺单子的时候遮住了眼睛和颧突根部的基底部，针的走向失去了方向。
4 射频的65度高电压，和10分钟是不是长时程。定位能定到左右，前后的方向只有到地方才能定吗？前后能不能提前的预判呢？
5 摆头的角度要自己定量，不能都依靠技师。调整方向一定是要退针的，后来给的确实是不到1毫升的药物。

linmu

女性奇神经节阻滞，定位骶尾关节需要解决一些问题，用7号针头定位能很好的显影，穿破骶尾关节的落空感和黄韧带的比较还是有差异，侧位的时候2-4毫升定位，碘伏沙醇会扩散很大的面积，2毫升看来就可以，扩散的不理想，但是给药后症状减轻，但是经正位证实，扩散偏到了一侧，从新调整后2毫升再定位，补充药物3毫升，正位定位居中。观察效果。