《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》征求意见稿

fangfang

学会保护自己，这对我们来说相当重要，要不断学习。

suntan

2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。
    乳酸林格液有没有其它替代液体，如用林格氏液行不行？

liuliu87

指南多要有询证医学的证据，不知这份指导意见是否有相关的证据支持呢？还是凭“临床经验”？
对于经验我补充两条：
1.硬膜外导管要用生理盐水冲洗，包括穿刺针，防止环氧乙烷残留，或者金属碎屑等等毒害神经！
2.如果穿刺过程中出现异感，静脉应用非甾体类止痛药加激素，如氯诺昔康加地米，减少炎性损害。

还有对于椎麻后头痛的发病机理，预防治疗等问题似乎目前并无明确结论。哪部专著推荐用自体血预防头痛，应该是一种治疗手段吧？况且有没有证据表明应用自体血的患者硬膜外腔就一定粘连？应用30---50ml乳酸林格液填充从何而来？如果椎管局部受损神经正处于缺血缺氧的状态，应用乳酸林格液是有益还是有害？

songleijun

很好，据了解国外现在很少进行椎管内麻醉

qsj2008

昨天下午在邕举行第二次麻醉学术活动，广西麻醉主任委员刘主任在会上宣读：
中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》征求意见稿
现上传给予各位同道。

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：

1、  废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

2、  废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。

3、  废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。

推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、  对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

5、  对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。

以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

love1120

死哦，今天主任在交班的时候也通报了这个意见。这个意见对我们基层医院影响还是很大啊

weixqn

4、  对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

      平时椎管内麻醉穿刺遇到异感的也不少，异感有轻有重，原则上要改为全身麻醉，可是在基层医院，由于条件限制，实施起来尤为困难，这是基层医院麻醉的困境，大家遇到第四点所提到的情况时是否都改为全身麻醉？我觉得很难！

ningdefa

我们科没有人传达这篇指导意见    哎   各干各的   该注意的都得自己学习   科内出问题都藏着噎着生怕别人知道更别提死亡病例讨论啦      可悲

943860308

又要改教科书了啊！平时多加注意，没改教科书之前教科书上的内容就是现在的权威！

cao0352010220

今天交班时，主任传达了一下，但实行起来不是很现实了。1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。
虹吸法最初使用，但后来被淘汰了，因为假阴性率太高了，这样穿破硬膜的风险提高。注入空气低于4ml的话造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征的几率很低。
2,硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
脑脊液本身为弱碱性，用生理盐水填充会好一点，如果用勃脉力的话，当然更好。
4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。
有点因噎废食的感觉。
这样做总体来说，的确保护了自己，但是不说全麻在基层医院的实行难度，就是在我学习的省级医院也困难重重。这样一来，应该有三分之一的患者会改全麻。医保的费用卡的那么严格，超支的部分科室不得赔到家啊。
不过等我们什么时候无需考虑费用的话，硬膜外应该和发达国家一样，会被摒弃吧。

彭乐乐

不知道该意见是出自何处？
是或已经下发到各省医学会/医院？
我们怎么没有收到通知？？
支持！

cao0352010220

是于布为起草的，还在意见征集中

海鹰

虽是指导性意见但也相当于正式行文了

panrongx20058

期待更多新的、全面的专家共识出台，更好地指导临床麻醉工作。

mccoy619

自从几天前看到这个指导意见后，确实很有感触，和这么多年的工作得到经验总一些相通之处。有几条也是我在近几年的临床工作中坚持在做的，这不仅为了保证完成手术，保护患者的身体健康之外，也是对自己的保护。我也接触过一些同志和单位，因为几例相关并发症的医疗纠纷后，基本上放弃了椎管内麻醉，无选择性的实施全身麻醉。

你一针下去，如果有问题，你受到的可能仅是金钱损失或职业的不顺畅，但患者遭受的可能是一辈子的痛苦。所以我们的麻醉学会制订这样的指导意见，我认为是非常有必要的，当然其中的一些条款，确实还需要更深一步的商榷。

另外，我们不能因为中国国情的特殊性，东西部发展不平衡，然后就不需要制订这样的指导意见。不能因为基层医院缺乏全身麻醉的设备和技术，就对椎管内麻醉的相关可以避免的并发症熟视无睹，如果就保护患者的权利和健康角度来说，这样的指导意见是相当有必要的。在不具备设备和技术的地方开展手术本来就是不应该的，完全可以到上一级医院或更好条件的医院实施手术，基层医院需要做的应该是与其相适当的医疗活动。

确实，这些条款，对于县市级以上的医院、三甲医院、大型医院很有指导意义，特别是有很多学生的医院，如果有这样级别和权威的指导意见，对于麻醉科的管理者来说是很有用的，相信可以减少很多的椎管内阻滞并发症和相关医疗纠纷。

①条，其核心内容就是——避免大量气体进入硬膜外腔——暂且不说就一定会“引起脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征”的争论，毫无疑问是有道理的，有人认为我已经做了几十年的注射空气法，我的技术是很熟练的，能用少量的容量就能确定是不硬膜外。我认为，这个意见你可以不遵守，我也相信你一辈子也不会碰到因注射空气的造成问题。但这个指导意见是全国性，特别是对于新入行的年轻麻醉医生，我想很有用处。当然是否一定要玻璃管水柱虹吸法，倒不一定，我知道有很多医院都是用注水法或气泡压缩法是不错的。

②条的前半部分确实很好，以前很多人是这么做的，但对患者最后究竟会产生什么样的后果，谁也不知道， 但对于麻醉管理毫无疑问带来了问题，没有直接改为全身麻醉更安全。对于硬膜外血补丁问题，可能真的还是要更多的明确的研究，在第6版米勒麻醉学上，其推荐的还是用血补丁。另外，为什么只用乳酪林格液来填充？而不推荐胶体是出于什么原因？临床上，我们一般用胶体的话20ml足够了，效果也比较好。几年前我还接触过一例患者，在穿破后用胶体填充后，效果不好，一直有头痛，出院也推迟了，但在注射了自体血后，当天下午就出院了，效果相当好。个人揣测不推荐胶体，是不是因为国内胶体种类繁多？羟乙基淀粉有(万汶，贺斯)其取代级有0.6，0.5,0.4，种类太多了不好控制？

③条，大家都是赞同的。临床上，如果三次操作不成功，个人认为最好还是放弃吧，改全麻好了，病人在手术床上清醒状态下长时间的忍受是一种煎熬，为什么一条路上走到底？

④条，以前没有经验，患者有异感后经常是仍选择注药，但也没有很好地观察和随访患者是否后遗症，当然自己很幸运没有碰到纠纷。不过后来在多家医院学习后，了解到也因为有出现了下肢肌力下降、 异感等无法用其他更好的理由来解释的情况，只是在放置针内针或置管的过程中有异感而已，并无误注其他药物或带入异物的可能性，所以早已在科室中推广了，本人也早已接受并实施这一条。不过在丁香园上有lxfqm战友提到的研究很有意思，不过我希望能看到相关的权威的资料或文献。在目前并无进一步文献之前，我认为这条还是值得推广的。

⑤条，确实不懂，以前没注意也可能做过臂丛麻醉，不过如果有这条规定，我还是会认真执行的。