休克分类新析和治疗进展

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　　休克是麻醉临床经常需要面对的急危重病症，对休克的认识是麻醉医师的必修课。但是，病理生理告诉我们的有关休克的知识却常常使我们面对临床病人出现无所适从的尴尬境地。问题主要在于，病理生理对休克的分类是按照病因进行进行的，这种分类方法的实质是让我们在临床中玩脑筋急转弯游戏，面对临床休克的急危重病人我们还需要知道病人是过敏性休克、感染性休克、血管性休克、心源性休克还是失血性休克，然后我们在思维上需要转个弯，针对不同的休克的病理生理特点进行治疗，影响治疗时机。
    在临床工作中，我们更倾向于按照不同休克的共同病理生理改变进行分类，这样的分类使我们能够直接针对病人的病理生理改变情况进行治疗，减少了不必要的思考，赢得治疗时间。
    休克最根本的病理生理改变发生在阻力血管，即血液的重新再分布。按照阻力血管的功能，休克只需要分为失血性休克、难治性休克和心源性休克三类。由于心源性休克比较特殊，主要出现在心肌梗死的病人，在麻醉临床中不常见，在此不再赘述。阻力血管功能正常，在循环容量不足的情况下，阻力血管收缩，血液重新再分布，使重要器官的血供和氧供得以保证，因此休克的实质是容量不足，故称为失血性休克。这类休克治疗上比较容易，通过快速补充血容量常常能够使休克得以纠正。难治性休克是指阻力血管功能异常，不再具有收缩功能，血液不能重新再分布，导致重要器官血供和氧供不足。
    需要指出的是，所有的休克，如果治疗不及时，最终都会演变为难治性休克。由于休克的主要病理生理改变在阻力血管，因此临床上应根据阻力血管的情况对休克进行快速分类。
    失血性休克的特点是手足湿冷，脉压差变小。
    难治性休克的特点是手足温热，脉压差变大。对此，我们可以快速诊断。
    由于失血性休克在治疗上比较容易，效果也佳，下面重点讨论难治性休克的治疗进展。难治性休克在临床治疗中常常出现大量补液而血压不升，对血管活性药物无反应的情况。其实质在于阻力血管麻痹，短路血管开放。阻力血管麻痹的实质在于血管平滑肌由于缺氧而出现静息电位过低，胞外钙离子不易进入细胞内引起平滑肌收缩。详细的病理生理在此不赘述。根据难治性休克血管平滑肌外钙离子不易进入胞内的特点，治疗的根本在于应用药物使钙离子在平滑肌静息电位降低的情况下也能进入胞内。血管加压素就是这样的药物。血管加压素是垂体后叶素的主要成分，具有在平滑肌静息电位降低的情况下使胞外钙进入胞内的特点。至于为什么具有这样的特点，我不在这里赘述。由于血管加压素是肽类激素，合成困难，休克病人血中此激素的水平由于大量消耗而常常极低。补充血管加压素常具有治疗难治性休克的神奇效果。在临床上，给予0.2～0.4U/kg/min的血管加压素就可使休克病人的血压显著升高，而此剂量在正常人中不出现明显的升高血压的作用。由于血管加压素已成为治疗难治性休克的二线药物，我们有必要了解。

(张诗海教授 中华麻醉学论坛)