Hermione的地盘

hermione_fang

占个地盘，偶尔来经营下也挺好的。反正是自己的地盘嘛，写一些傻傻的事，傻傻的念头，就算文笔不好也不怕笑话！呵呵。
     最近没上临床，实验也做得不好，挺烦的。 好怀念临床的日子，每天和喜欢的人一起工作，每天有所提高，心里挺满足的。可是现在要为了毕业抠叱我的实验，哎。。。。由于做实验时间比较机动，而且怕自己临床生疏了。所以我会接肾移植手术做，科里很多人都不愿做的，于是~我成了“肾移植手术大户”，嘿嘿。昨晚又做了一台，病人挺年轻的，42岁，身体状况挺好，除了肾性高血压，但控制的还不错。现在肾移植我喜欢上全麻，当初觉得抽药麻烦，总是能打硬外的打硬外。可是我打的硬外效果经常不好:'( 半路要插喉罩，555，索性现在一律全麻了。另外，很奇怪的是有些病人尤其是一些女性病人在术中就跟癔症似的，动来动去的，我问她你痛么？她说躺着好难受非要坐起来，我说你手术呢怎么坐起来呀？她不听非要坐起来，按都按不住。这时候我还没给辅助药呢。最后只好给点静脉药插个喉罩完成手术了。我想了想，这类病人的特点是术前很紧张，而且很娇气的那种。可是这个样子是我的硬外效果不够么？反正现在控制的也挺好，很快就能拔管了，所以就省事全麻了，呵呵
     昨天那个病人术前血压150/100mmHg，诱导后一直118/80mmHg左右，CVP9，维持七氟烷1.5%，丙泊酚3mg/kg/h,瑞芬太尼0.1μg/kg/min，已经很浅了，我想把血压提到130-140mmHg,补白蛋白和林格吧cvp提到11-12的时候血压升的不明显，我就泵上了多巴胺4μg/kg/min.可是比较郁闷的是，血压没升反而降了，正好在开放血管的时候，血压一量90/*。外科医生开始叫唤了“#￥#￥%……&**血压怎么才90呀？这怎么灌注呀￥#￥%……”我赶快推了5MG麻黄碱，把多巴胺调到8。血压升的很慢.我又推了5MG麻黄碱。血压才慢慢升到了130。测了个静脉血气PH7.32，PCO234,BE-7，HCO3？。补了100mlNaHCO3.血压下降而且这么难升起来是因为酸中毒么?
    除了血压这个挺郁闷的，别的都挺好。ps：移植科这组人里有个帅哥，哈哈！

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高血压术前评估（非权威版，其实是我的作业嘿嘿）:P
一，        高血压定义及流行病学
高血压定义为两次以上非同日血压大于140/90mmHg。全球范围约10亿人患有高血压，并随着年龄增长而比例增加。2002年卫生部组织的全国27万人群营养与健康状况调查显示，我国18岁以上成年人高血压患病率已经达到18.8%，估计全国患病人数约1.6亿.与1991年资料相比较，患病率又上升31%。然而我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%，依然很低.15%的手术病人是高血压(收缩压>140mmHg,舒张压>90mmHg)。
升高的动脉血压与心血管疾病的相关性已经确定,动脉血压越高患心血管疾病的风险越高。缺血性心脏病是高血压相关最常见的器官损害。对于40-70岁的患者,血压在115/75mmHg的基础上收缩压每升高20mmHg，或舒张压每升高10mmHg,患心血管疾病的概率就翻一倍。
                           
二，        功能评估及术前检查
术前除了常规的系统检查和问病史，应该了解高血压的病因和严重程度、高血压的亚型、慢性高血压导致的终末器官损害、当前的治疗。
1，        高血压的病因  是原发性高血压还是继发性高血压。考虑是否是不常见的一些疾病,如,嗜铬细胞瘤,醛固酮增多症,肾实质性高血压,或肾血管性高血压?阵发性高血压或年轻的高血压患者需要确定高血压的病因,如甲状腺功能亢进,主动脉缩窄,嗜铬细胞瘤,甚至违禁药物实用(可卡因,安非他命,类固醇药物等).、
2，         高血压的分级及亚型
                     表1 血压的类别和高血压的亚型
类别        血压值（mmHg）
        收缩压        舒张压
理想值        h        <80
正常值        <130        <85
正常高值        130~139        85~89
高血压               
1级        140~159        90~99
2级        160~179        100~109
3级        >180        >110
ISH        >140        <90
PPH        脉压>65mmHg        
ISH(isolated systolic hypertension):收缩期高血压；PPH(pulse pressure hypertension):脉压增高。
在一项随机化研究中，研究者观察了手术当日晨舒张压较高的高血压患者，这些患者均经过系统降压治疗，且不伴冠脉疾病，结果显示经过积极治疗（继续手术），与推迟手术的患者在预后上无任何差异。但是，如果患者血压显著升高，并且有头痛发作，即应推迟手术，并进行详细评估和处理。
对于轻到中度无症状的高血压患者（舒张压<110mmHg），不伴有冠心病等其他危险因素，择期手术并不增加心血管系统并发症的风险性。但对于中度且伴有终末器官严重受累的高血压患者来说，术前血压应在一段时间内尽可能的降至正常。
高血压1级(收缩压140-159mmHg,舒张压90-99mmHg)和2级(舒张压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg)不是围术期心血管并发症的独立危险因素。此类病人的外科手术可正常进行。高血压3级的病人(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)，特别是存在靶器官累及和恶化症状（譬如胸痛、气促和头晕）的患者必须控制血压并推迟手术。但是没有大规模前瞻性的研究证实需要多长时间的延期(通常推荐>4周)。也有建议控制一周，以控制血压和进一步检查（譬如心脏介入和超声检查）并予以治疗。高血压3级的病人如果没有靶器官损害，则不应该仅因为血压升高而延期手术。应尽量保证血压的稳定,使用有创动脉压检测。对于择期手术，当收缩压>200mmHg或舒张压>115mmHg时应当延期手术直到血压控制在180/110mmHg以下。当严重的终末器官损害时，在手术前则需要将血压尽量控制在正常水平。
如果时间允许的话，血压应该降到140/90mmHg以下且维持至少6~8周时间。不建议在择期手术前进行数小时内的急速降压，因为这项措施会增加脑或其他循环系统器官缺血的风险。
3，        心脏功能的评估  高血压患者发生冠心病、无症状性心肌缺血、充血性心力衰竭和脑卒中的风险较高。但术前高血压是不是就意味着心血管事件的较高的发生率一直存在争议。一些研究表明，术前未经过系统治疗、血压控制不佳或不稳定的高血压患者，术中发生血压不稳定、节律障碍、心肌缺血和暂时性神经系统并发症的风险较大。也有一些学者提出术前的高血压预示着术中可能出现心肌梗死。尽管如此，Glodman和Ccaldera证实了轻到中度的高血压患者并没有增加术中发生较严重时间的风险性。相反，术前的高血压可能会预示一些中等的并发症，比如，血压的不稳定和心肌缺血。由于高血压人群较大的个体差异性，因此还存在有争议。左室肥厚，意味着高血压长期控制不佳的状态，无论是否患有冠心病，都增加了由于心肌氧供不足而引起心肌缺血的风险。
在一般人群中，ISH（收缩压>140mmHg，舒张压<90mmHg）已经被公认为是心血管系统并发症的一个危险因素，采取治疗措施会减少将来脑卒中的风险。Aronson和Fontes发现在血压的各种成分中，术前的脉压是独立的和显著地影响冠心病患者实施搭桥手术后脑卒中，肾衰和死亡率的重要因素。ISH和单纯舒张期高血压都不是血管并发症的预测因素。这个发现和纵向研究结果相一致，即脉压的升高比收缩压或舒张压升高更合适作为血管性并发症的预测因子。无论是正常血压患者还是高血压患者，脉压仅升高10mmHg就会使发生心脑肾疾病的风险增加20%或更高。
S4 心音奔马律常见于左心室肥厚患者。其他如肺部罗音和S3心音奔马律见于病程晚期，常提示充血性心衰。仰卧位和直立位血压均应测量。血压随体位改变而改变可能是容量不足、血管扩张过度或应用交感神经阻滞剂治疗的结果。这类患者术前给予容量治疗可预防麻醉诱导后出现严重的低血压。无症状的颈动脉杂音常提示患者有动脉粥样硬化性血管疾病，有可能影响到冠脉循环。发现颈动脉杂音后应使用多普勒超声检查以排除明显的血流动力学梗阻。杂音一般是血管疾病的预测因子，也可能是围术期脑卒中的预测因子。
心脏功能评估的基础检查是心电图和胸片。高血压患者的心电图往往正常，但是病史较长者ECG常常提示有缺血、传导异常、陈旧性梗死、心室肥厚或劳损。心电图正常并不能排除冠状动脉疾病或左心室肥厚。同样，胸部平片示心影大小正常也不能排除心室肥厚。超声检查对左心室肥厚非常敏感，出现心衰症状的患者可用来评价心室收缩和舒张功能。胸部平片通常无特殊，但有时显示靴型心影（表明左室肥厚），心影明显扩大或肺血管充血。
4，        肾功能的评估  应进行尿常规、血清肌酐清除率和血尿素氮的检测，以确定是否存在肾脏疾病及其严重程度。如果存在慢性的肾脏功能衰竭，应该警惕高钾血症和高血容量的发生。慢性肾功能不全是高血压的常见继发改变。高血压患者应进行基础肌酐清除率的测量。在最初的心脏病危险系数中，升高的肌酐清除率[大于3.0mg/dl(大于256.2umol/L)]是术中心血管系统发病率和死亡率的一个独立危险因素，在矫正的心脏病危险指数中，肌酐清除率高于2.0mg/dl也就是176.8 umol/L是六项增加心血管系统风险性因素的一项。
5，        脑血管功能的评估  高血压患者脑血管自主调节功能已经发生改变，保护了脑组织免受忽然增高的血压影响，但却易受低血压损害。因此，当血压急剧降低时，高血压患者于正常患者比较会在较高的血压水平时出现脑缺血征象。对于脑血管功能的评估，应关注脑血管疾病史、短暂性脑缺血发作史和高血压性视网膜病变的表现。尤其是收缩期高血压，对于首发或是复发性脑卒中以及颅外血管闭塞症导致的短暂脑缺血发作来说，都只一个重要的危险因素。眼底镜检查对高血压患者是十分有用的。明显的视网膜血管改变，通常与高血压的严重程度、动脉粥样硬化的进展和高血压对其他器官的损害呈正相关。
6，        降压药有不同的麻醉并发症。利尿剂经常导致慢性的低钾血症和低镁血症，增加心律失常的风险。因此，服用利尿剂、洋地黄或肾功能肾功能受损的患者，术前应该检测血浆电解质水平。服用利尿剂的患者常有轻到中度低血钾（3~3.5mEq/L），但似乎没有太大影响。只有患者出现症状或服用洋地黄时，才需考虑补钾。这些患者如果没有肾功能衰退，术前一周就应该进行补钾。在急诊手术时，血钾的补充不应该超过0.5mEq/(kg*h)。根据连续的血钾测定结果，术中应该停止补钾，术后再恢复治疗。Vites等人认为慢性的低钾血症和术中较高的心律失常发生率无直接相关性。对于有心脏或冠脉疾病的患者，保持正常的电解质水平很重要。服用保钾利尿剂或ACE抑制剂的患者，特别是肾功能受损的患者，也可能出现高血钾。有时患者也会出现低血镁，可能是围术期出现心律失常的一个重要原因。只有在严重的低镁血症病例中才应该进行补镁治疗。
三，        术前用药
1，        高血压患者术前用药可缓解紧张情绪，减轻精神紧张引起的血压升高。给予抗焦虑药，如咪唑安定后，可缓解轻到中度的术前高血压。
2，        β受体阻滞剂可降低高危患者围手术期心肌缺血和心血管并发症的发生率.指南建议在降低心血管风险方面心脏选择性的β受体阻滞剂治疗是术前最好的处理,虽然有围术期缺血评估实验最近质疑忽然使用这种药物的安全性.何时开始使用β受体阻滞剂可以达到最小的危害和最大的效果仍然不知道.长期使用β受体阻滞剂时，有观点表明急性停药会发生心肌缺血事件。因为β受体阻滞剂并没有削弱血流动力学对缺血和低氧血症的反应，所以应该坚持用药。戒断综合症主要表现是对交感神经刺激的敏感性增加，并被归因于多种因素，包括交感神经过于兴奋和增加三碘甲状腺氨酸的水平，但最可能的原因还是由于β受体密度增加。、
3，        因担心术中出现低血压，有些医师在术晨停用ACE抑制剂；然而，停用这些药物使围术期血压明显升高的危险增加，而且需要静脉应用抗高血压药物。持续用ACEI类降压药至手术当日有增加诱导时低血压的可能性，但这种低血压通过麻黄碱很容易得到纠正。
4，        中枢型α2受体激动剂可作为高血压患者术前用药的联合用药;可乐定（0.2mg）可强化镇静、降低术中麻醉药用量，并减少围术期高血压。但术前使用可乐定，术中会出现明显的低血压和心动过缓。
5，        纵然利尿剂在很对情况下是一线使用药物,但在围术期启用由于其可能造成钾的改变而不是很好的选择,因此可能需要严密的检测和治疗.
6，        钙通道阻滞剂会有很好的效果.血压不可下降过多。
7，        现在的观点大多数支持继续用降压药知道手术当天。告知患者在手术进行日晨6：00之前持续降压治疗，并小口饮水。
四，麻醉处理
1，        控制血压波动在基础值的20%以内
2，        许多高血压患者在麻醉诱导中会出现低血压反应（提示血容量降低），这往往发生在插管之后高血压反应之后
3，        调整插管时高血压反应的技术手段
（1）        深入麻醉时使用吸入性麻醉剂
（2）        推注麻醉辅助用药：芬太尼，1-3mg/kg；阿芬太尼，15-25mg/kg；舒芬太尼，0.25-0.5mg/kg；或者瑞芬太尼，0.5-1mg/kg
（3）        推利多卡因，1.5mg/kg，或者气管内使用
（4）        β受体阻滞剂艾司洛尔，0.3-1.5mg/kg；普萘洛尔，1-3mg；或者拉贝洛尔5-20mg。
（5）        术前使用α2受体激动剂（可乐定，0.2mg）容易导致严重的术中低血压和心动过缓。
（6）        予硝普钠或者硝酸甘油，0.5-1mg/kg静推。

hermione_fang

全面抵制日货，停止去日本旅游！！哼！！

zhangleizhang01

姐姐的地盘我来顶拉!!
小日本就该收拾他  还好把船长放了 要不就打他 我立刻去参军
以后有钱也不买日本车 性能再好也不买!!!

hermione_fang

回复 4# zhangleizhang01


    日本车不好呢，不止刹车不灵，前一阵看一个电视节目测试各种车的防撞钢梁，结果日本车的很差劲。
决定以后不买日本东西了！！！糊弄人！垃圾

hermione_fang

前几天马家驹教授来科室讲课，虽然讲的是麻醉科室建设，对我们年轻医生没什么直接关系，但我们还是能从中获益匪浅的。他把麻醉医生在手术室的地位比作棒球中的捕手，要了解投手及每一垒队员的特点和能力，发出战术信号。而我们麻醉医生要了解病人的情况，这个术者的技术水平，出血多不多，能做多久，以及他手下人的能力，和巡回洗手护士的能力。所以麻醉医生在手术中更应有全局观念，成为手术中的核心。所以这个比喻太形象太贴切了;P

紫罗兰

既然你总做肾移植的麻醉，就说说我们的吧，我们常规都是全麻。常规穿动静脉。血压升不上，可能有两个问题：血容量不足，代酸。所以，开放前，最好把液体补足了，用些胶体，监测中心静脉压补。常规把碳酸氢钠挂上，在开放前就慢点碳酸氢钠，快开放前再调快些（注意做血气，可以略偏碱性）。我们常规都把多巴胺泵上，在开放前调大，升血压。注意血气，监测中心静脉压，这样应该就不会有太大问题了。

hermione_fang

回复 8# 紫罗兰


    学习了！！只是我们这里一般不穿动脉。也是血压不高的时候才用多巴胺。看来我以后要提早处理免得被动了呀！病人大多当天透析了，所以一般电解质和PH值都不会太大变化。所以也不是常需要补碱的。你们这些都是常规么？

hermione_fang

有些好东东想上传，可是还没学会用网盘捏~~~~:L

紫罗兰

回复 9# hermione_fang


    我们这些都是常规，外科大夫也希望能安全度过。再说了，能做得起肾移植的人一般都有钱或者能报销，麻醉穿个动脉也方便做血气。各种准备做下来了，麻醉就比较轻松了。