英国2010年围术期大出血管理指南(论坛原创翻译中)

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简介：

    医院每年接收越来越多严重创伤病人。创伤是所有年龄段从1岁至44岁死亡的主要原因。80%失血性休克患者当场死亡，高达50%患者伤后24小时死亡。在英国仅16%急救中心使用大出血治疗指南[1]。

     大出血管理通常仅仅某些部分不适用于危重病人管理。这些指导为了补充目前复苏准则的不足，特别针对改善大出血[2]的管理。特殊情况下，指南提供一个更好地理解大出血优先处理原则。有效团队合作和沟通是这一指南的一个重要部分。

大出血定义多样化并且有一极限值。 指南制定小组提示损伤的性质通常会反映给麻醉医师大出血的概率，急性或24小时内出血1–1.5血容量视情况需输注血液。

在之前AAGBI指南如此迅速变化形成指南是有困难的。文中没叙述证据等级，但最终草案，工作小组成员编辑中参考了其他最近已发布的文档。目前工作小组认为当前证据与最近欧洲公布指南和现有证据是一致的[3-5]。

预计本网站指南的版本将会至少每年或更早紧急增编或更正。

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组织方面
医院必须有一大出血急救方案，该方案包括临床科室，实验室科室以及后勤保障部门。急救方案应该适应具体临床领域。方案的本质是探索一种适当有效的大出血急救方案。
团队中成员任务
团队组长
团队组长清楚大出血情况；通常会诊医生或高级医生在场。他们任务是直接协调大出血患者的管理。
信息沟通员
团队组长应委任小组的成员作为信息沟通员，信息沟通员沟通实验室和其他部门并且时刻保持信息畅通。
血液样本，血液，血液成分收集
分配人员在实验室和临床之间转运血液样本，血液，血液成分，一名护士或医生与这些运输人员保持无线电联系。
安全静脉通路，
团队每个成员明确任务，保护静脉，中心静脉或者外周静脉。Large-bore 8-Fr，成人中心静脉最理想，假若出现问题，进行必要的骨内注射或者血管切开。
电话总机
临床固定电话总机时刻畅通，遇到大出血病人随时呼叫。这些包括：
•医院输血实验室生物医学家（BMS） 或相关科室
•混凝生物医学家（BMS）或相关科室
• 血液专家随叫随到
• ICU 高级医生在场
• ICU 护士负责
• 外科高级医生在场
•影像专家随叫随到

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大出血病人处理
充分考虑临床问题和后勤保障问题。这些问题包括：病人临床管理、确定病人输血或者成分输血程序并且组织急救、阻止出血（外科的或者放射）。包括两基本方面：
严重出血/创伤/受伤路径
接到呼救，迅速组织人员到达目的地接受患者。简明扼要病史能提醒专家组大出血危险的程度：
•创伤病史（挫裂伤或者穿透伤）
•产科病人
•主要外科（神经外科，脊柱外科，心外科，肝脏外科）
•影响凝血的潜在内科因素
简要病人病情描述
这是在事故和急救中心最基本方案。这里立即涉及到病人现场处理措施：
•处理任何开放性出血
•评估患者并且采取必要措施
•动员大出血急救方案
•转运到适当的急救中心

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立即采取措施处理大量出血的患者
•控制明显出血点 （方法：压迫止血、 止血带止血、 止血敷料（剂）止血）。
•给予高浓度氧气
•静脉通路-最大限度开放静脉包括中心静脉
•如果病人意识清楚并且交谈和外周脉搏存在，这样病人血压是足够的
•基线血-全血计数，PT，aPTT，凝血纤维蛋白原，交叉配血。
•如果可用的情况下，进行近病人如凝血弹性描记法(TEG) 或 thromboelastometry （ROTEM）。
•液体复苏-大出血患者意味丢失恒温血液及血液成分。考虑到时间血型 O 是最快，然后再考虑特殊血型，接着交叉配血。
•
• 积极输血输液
•接着： 快速影像学检查 (超声，X线，CT)，如果病人病情足够平稳，适当超声聚焦扫描评估创伤⁄ 或早期全身 CT，或者外科手术并且进一步治疗
•敏锐阶梯自体输血
A derived fibrinogen is likely to be misleading and should not be used.

不间断评估
• 观察损伤模式
•观察明显失血（衣服上，地面上 正在出血)
• 观察隐在的内部血损失
• 评估生理体征（肤色、 心率、 血压、 毛细管充盈、 意识水平）
有些病人尽管进行有效血损失补偿。 快速的临床评估以上因素会有很强风险的迹象。重要的是恢复器官再灌注，但在此阶段[6-8] 实现正常血压是不必要的。

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进一步管理
一旦实现控制出血，积极维持正常血压、酸碱度和温度，但血管升压类药物应避免使用。积极升温是需要的。凝血障碍应预知并且如果可能与预防阻止。 如果存在，应积极处理 （请考见凝血问题的处理）。
必须早考虑手术。 但是，手术可能干扰并且限制损伤处理。 一旦出血得已控制，异常生理体征很快得已纠正[9–11]
大出血病人接下来治疗，急救中心对病人监测和观察，并且监测凝血、 血红蛋白和血气，连同伤口出血评估，以确定明显或隐隐匿的出血。