英国2010年围术期大出血管理指南(论坛原创翻译中)

华西小卒

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jinzifu

祥子啊，有没有翻译成汉语的啊，毕竟现在基层精通英语的麻醉医生，也不是太多。

xyz-cn99

祥子啊，有没有翻译成汉语的啊，毕竟现在基层精通英语的麻醉医生，也不是太多。
jinzifu 发表于 2010-11-19 21:54

                               
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hermione_fang

伊~~~~昨天一个大出血死翘的，觉得抢救过程中还是有些不合理的地方，就搜到了这个，真是及时呢！好好学习下！

songhailong

Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive Haemorrhage

(输血和麻醉医师：大出血管理)

围术期大出血管理指南

概述：

1.
医院必须有适当大出血急救方案，该方案包括必要科室：临床科室、化验科室等以及后勤保障部门。

2.
最重要快速控制明显出血点 (方法：压迫止血、 止血带止血、 止血敷料（剂）止血）。

3.
大出血发生时必须立即启动大出血急救方案。

4.
A纤维蛋白原< 1 g/L或者凝血酶原时间(PT)和局部出凝血酶时间(aPTT) > 1.5倍正常值出凝血时间，推测微血管出血。早期输注冰冻血浆有效的防止大出血的发生。

5.
要求纠正FFP超过15 ml/kg预防出血，如果纤维蛋白原难以获得，浓缩纤维蛋白原或冷沉淀来替代纤维蛋白原。

6.
军队严重创伤患者保存红细胞: FFP:血小板成分=1：1：1。

7.
临床血小板计数最低不小于75* 109/L

8.
不表现抗体幕特殊血型血液，因为病人会有最少量的循环抗体。如果马上需要输血，应仅使用 O（O negative blood） 型血液。

9.
医院内经常需要治疗大出血，该方案在局部发达国家休克人群中可能有所帮助。

10.
病人大出血，在发展到形成血栓之前应该进行标准静脉血栓预防。

草稿欢迎批评指正！水平有限！

songhailong

简介：

    医院每年接收越来越多严重创伤病人。创伤是所有年龄段从1岁至44岁死亡的主要原因。80%失血性休克患者当场死亡，高达50%患者伤后24小时死亡。在英国仅16%急救中心使用大出血治疗指南[1]。

     大出血管理通常仅仅某些部分不适用于危重病人管理。这些指导为了补充目前复苏准则的不足，特别针对改善大出血[2]的管理。特殊情况下，指南提供一个更好地理解大出血优先处理原则。有效团队合作和沟通是这一指南的一个重要部分。

大出血定义多样化并且有一极限值。 指南制定小组提示损伤的性质通常会反映给麻醉医师大出血的概率，急性或24小时内出血1–1.5血容量视情况需输注血液。

在之前AAGBI指南如此迅速变化形成指南是有困难的。文中没叙述证据等级，但最终草案，工作小组成员编辑中参考了其他最近已发布的文档。目前工作小组认为当前证据与最近欧洲公布指南和现有证据是一致的[3-5]。

预计本网站指南的版本将会至少每年或更早紧急增编或更正。

songhailong

组织方面
医院必须有一大出血急救方案，该方案包括临床科室，实验室科室以及后勤保障部门。急救方案应该适应具体临床领域。方案的本质是探索一种适当有效的大出血急救方案。
团队中成员任务
团队组长
团队组长清楚大出血情况；通常会诊医生或高级医生在场。他们任务是直接协调大出血患者的管理。
信息沟通员
团队组长应委任小组的成员作为信息沟通员，信息沟通员沟通实验室和其他部门并且时刻保持信息畅通。
血液样本，血液，血液成分收集
分配人员在实验室和临床之间转运血液样本，血液，血液成分，一名护士或医生与这些运输人员保持无线电联系。
安全静脉通路，
团队每个成员明确任务，保护静脉，中心静脉或者外周静脉。Large-bore 8-Fr，成人中心静脉最理想，假若出现问题，进行必要的骨内注射或者血管切开。
电话总机
临床固定电话总机时刻畅通，遇到大出血病人随时呼叫。这些包括：
•医院输血实验室生物医学家（BMS） 或相关科室
•混凝生物医学家（BMS）或相关科室
• 血液专家随叫随到
• ICU 高级医生在场
• ICU 护士负责
• 外科高级医生在场
•影像专家随叫随到

songhailong

大出血病人处理
充分考虑临床问题和后勤保障问题。这些问题包括：病人临床管理、确定病人输血或者成分输血程序并且组织急救、阻止出血（外科的或者放射）。包括两基本方面：
严重出血/创伤/受伤路径
接到呼救，迅速组织人员到达目的地接受患者。简明扼要病史能提醒专家组大出血危险的程度：
•创伤病史（挫裂伤或者穿透伤）
•产科病人
•主要外科（神经外科，脊柱外科，心外科，肝脏外科）
•影响凝血的潜在内科因素
简要病人病情描述
这是在事故和急救中心最基本方案。这里立即涉及到病人现场处理措施：
•处理任何开放性出血
•评估患者并且采取必要措施
•动员大出血急救方案
•转运到适当的急救中心

songhailong

立即采取措施处理大量出血的患者
•控制明显出血点 （方法：压迫止血、 止血带止血、 止血敷料（剂）止血）。
•给予高浓度氧气
•静脉通路-最大限度开放静脉包括中心静脉
•如果病人意识清楚并且交谈和外周脉搏存在，这样病人血压是足够的
•基线血-全血计数，PT，aPTT，凝血纤维蛋白原，交叉配血。
•如果可用的情况下，进行近病人如凝血弹性描记法(TEG) 或 thromboelastometry （ROTEM）。
•液体复苏-大出血患者意味丢失恒温血液及血液成分。考虑到时间血型 O 是最快，然后再考虑特殊血型，接着交叉配血。
•
• 积极输血输液
•接着： 快速影像学检查 (超声，X线，CT)，如果病人病情足够平稳，适当超声聚焦扫描评估创伤⁄ 或早期全身 CT，或者外科手术并且进一步治疗
•敏锐阶梯自体输血
A derived fibrinogen is likely to be misleading and should not be used.

不间断评估
• 观察损伤模式
•观察明显失血（衣服上，地面上 正在出血)
• 观察隐在的内部血损失
• 评估生理体征（肤色、 心率、 血压、 毛细管充盈、 意识水平）
有些病人尽管进行有效血损失补偿。 快速的临床评估以上因素会有很强风险的迹象。重要的是恢复器官再灌注，但在此阶段[6-8] 实现正常血压是不必要的。

songhailong

进一步管理
一旦实现控制出血，积极维持正常血压、酸碱度和温度，但血管升压类药物应避免使用。积极升温是需要的。凝血障碍应预知并且如果可能与预防阻止。 如果存在，应积极处理 （请考见凝血问题的处理）。
必须早考虑手术。 但是，手术可能干扰并且限制损伤处理。 一旦出血得已控制，异常生理体征很快得已纠正[9–11]
大出血病人接下来治疗，急救中心对病人监测和观察，并且监测凝血、 血红蛋白和血气，连同伤口出血评估，以确定明显或隐隐匿的出血。

songhailong

静脉血栓预防
出血控制后应该开始标准静脉血栓预防，病人迅速发展血栓前状态（血液高凝状态）。 临时下腔静脉过滤可能有必要。
凝血问题处理
大出血患者凝血缺陷
大出血病人凝血缺陷变化依赖于出血量、出血原因和病人相关因素。凝血障碍很可能发展迅速。病人管理应遵循实验室结果和病人就近测试结果，但受临床方案指导。
稀释凝血障碍
所有大出血病人治疗过程中存在血液稀释凝血障碍危险，血液稀释降低血小板，纤维蛋白原或者其他凝血因子浓度。如果容量替代与红细胞、 晶体和胶体和新鲜冰冻的血浆 （FFP）和血小板输注不足，将发生这种情况。早期输注冰冻血浆应该能阻止凝血障碍。

songhailong

英文文献很难翻译成汉语！尤其专业词汇，有些弄不明白！不足之处批评指正！欢迎加工润色！
后续翻译敬请期待！

1001

1. Hospitals must have a major haemorrhage protocol in place and this
should include clinical, laboratory and logistic responses.
       医院必须设有大出血的应对方案，该方案应包括临床、化验室以及后勤保障。

2. Immediate control of obvious bleeding is of paramount importance
(pressure, tourniquet, haemostatic dressings).
.      必须立即处理明显的出血 (压迫、 止血带、 止血敷料）。

3. The major haemorrhage protocol must be mobilised immediately
when a massive haemorrhage situation is declared.
    一经确认必须立即启动出大血应对方案。

4. A fibrinogen < 1 g/Lor a prothrombin time (PT) and activated
partial thromboplastin time (aPTT) of > 1.5 times normal represents
established haemostatic failure and is predictive of microvascular
bleeding. Early infusion of fresh frozen plasma (FFP; 15 ml/kg)
should be used to prevent this occurring if a senior clinician anticipates
a massive haemorrhage.

纤维蛋白原< 1 g/L或者凝血酶原时间(PT)和活化部分出凝血激酶时间(APTT) > 1.5倍正常值，为渗血前兆。大出血发生前输注新鲜冰冻血浆FFP有预防作用。

5. Established coagulopathy will require more than 15 ml/kg of FFP to
correct. The most effective way to achieve fibrinogen replacement
rapidly is by giving fibrinogen concentrate or cryoprecipitate if
fibrinogen is unavailable.

纠正凝血障碍需输注大于15 ml/kg的FFP，迅速提高纤维蛋白原最有效的方法是输浓缩纤维蛋白原，如没有可用冷沉淀替代。

6. 1:1:1 red cell:FFP:platelet regimens, as used by the military, are
reserved for the most severely traumatised patients.

军队中，1：1：1的红细胞FFP血小板配方用于严重创伤患者。

7. A minimum target platelet count of 75 ×10⁹L is appropriate in this
clinical situation.

临床血小板计数最低不小于75* 109/L

8. Group-specific blood can be issued without performing an antibody
screen because patients will have minimal circulating antibodies. O
negative blood should only be used if blood is needed immediately.

因为病人只存在极少的循环抗体，可以使用未行抗体筛查但配型明确的血。如果需紧急输血，应仅使用 O型RH(-)血液。（注：这一点国内有明显不同，国内以RH＋血常见）

9. In hospitals where the need to treat massive haemorrhage is frequent,
the use of locally developed shock packs may be helpful.

需要经常治疗大出血的医院，用当地的休克包可能有帮助。

10. Standard venous thromboprophylaxis should be commenced as soon as
possible after haemostasis has been secured as patients develop a
prothrombotic state following massive haemorrhage.

止血成功后应该尽快进行标准静脉血栓预防，大出血后产生血栓前状态。

songhailong

消耗性凝血障碍
    一些大出血患者还处于消耗凝血危险中并且在血液未稀释而出现止血失败。消耗性凝血障碍通常见于产科大出血病人，特别是胎盘早剥，羊水栓塞，体外循环患者，大创伤特别合并颅脑损伤患者，合并败血症患者。
   抗凝血途径的激活与大的创伤有关和患者可能有不正常的凝血止血没有异常凝血测试[12]。
   血小板稀释与体外循环，肾脏疾病，抗血小板药物有关
   纤溶亢进特别与产科出血，体外循环，肝脏手术有关。

songhailong

抗凝药物
     大出血情况下，凝血酶原复合物（PCC）和静脉注射维生素K（5-10毫克）应该能反转华法林作用。剂量根据国际标准化比率(INR)（见表1）。
     鱼精蛋可逆转普通肝素抗凝作用（1毫克鱼精蛋白反转100 ü肝素）。过量鱼精蛋白诱导凝血障碍。通常静脉注射25或50毫克鱼精蛋白。
     鱼精蛋白部分逆转低分子肝素作用。
    如磺达，达比加群和利伐沙班不能逆转直接凝血酶和Xa因子抑制剂.

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