医师读书会第二期：心肺复苏

rextao

　　□2005国际心肺复苏指南建议对成人患者实施单人或双人抢救时依按压通气比为30：2进行；对儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30：2，双人抢救时按压通气比值为15：2；
　　□2005国际心肺复苏指南建议胸外按压与人工呼吸以30：2比率进行五个周期的循环，其中胸外按压频率为100次/分钟；人工吹气每次持续1秒钟以上；
　　□2005国际心肺复苏指南建议对成人患者进行胸外按压深度为4-5公分，儿童胸外按压深度2-3公分，婴儿胸外按压深度1-2公分。

[ 本帖最后由 rextao 于 2008-10-29 10:40 编辑 ]

rextao

　　有关婴幼儿，儿童使用机械装置按压胸骨、主动加压-减压的CPR、间断按压腹部CPR (IAC-CPR)或使用一定域值阻抗设备(Class Indeterminate)方面的资料，无论是支持意见，还是反对意见都不足 (参见第六部分：成人CPR辅助技术设备) 。
      呼吸道异物(窒息) 流行病学特征及诊断： 5岁以下儿童异物吸入引起的死亡率占总死亡率的约90%以上,婴幼儿占 65%;婴幼儿窒息最常见的原因是吸入液体,儿童气道异物阻塞(FBAO)多由球状物、小物件、食物(如：热狗，圆形糖果，坚果，葡萄)等引起；FBAO 的先兆包括突然的呼吸困难伴咳嗽，气喘，喘鸣（一种高调杂音），喘息。FBAO区别其他原因引起的呼吸困难（伪膜性肺炎）显著特点是特定背景下突然发作，无发热和其他呼吸系统症状。
       缓解FBAO FBAO可能导致中、重度气道阻塞，中度阻塞时，小孩还可以咳嗽，发出声音，如果重度阻塞，小孩即不能咳嗽，也不能发出任何声音。
· 轻度FBAO无需处理，咳嗽可以将异物清除，并进一步观察病情。
· 重度FBAO (即小孩不能发出任何声音)：
     —儿童，行膈下腹部按压(Heimlich操作法)，直到异物排出，或患儿无反应为止；婴幼儿则反复拍背5次，随后5次心脏按压，直到异物排出，或患儿无反应为止；婴幼儿肝脏相对较大且缺乏保护，不推荐按压腹部。
     —如患儿无反应，非专业人员和healthcare providers应首先检查患儿口腔，清除口腔内异物，再进行人工呼吸，对于Healthcare providers 不要盲目将手指伸入口腔清除异物，以免将异物推进咽部，损伤口咽，只有在明确见到咽部物体时才能进行清除，最后进行人工呼吸，心脏按压。
有特殊复苏要求的儿童在慢性病的并发症（气管切开术后阻塞）、呼吸的机械支持失败（呼吸机故障），潜在疾病的发展或其他情况下，患儿可能有特殊监护需要；医疗信息的缺乏，治疗计划的缺陷，当前的药物治疗，以及Do Not Attempt Resuscitation (DNAR)规定等因素常常使监护复杂化；鼓励父母亲和其他负责照料儿童的人员记录小孩在家里、学校或专门儿童机构的医疗资料，学校里的护士应该记录保存 DNAR儿童的资料，使这些资料随手可得；突发事件信息表格(EIF)是由美国儿科学会和美国急救医师学院制定的，在万维网可以获取 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53.。一旦作出限制复苏或维持复苏的决定，医师应写出一份关于任何限制复苏的详尽计划。门诊病人须单独一份复苏计划。 各洲之间，关于门诊“do not attempt resuscitation” (DNAR 或所谓的 “no-CPR”)病人的指标可能不同，有关复苏伦理的进一步说明见第二部分：伦理问题。合并慢性或潜在威胁生命疾病的患儿出院后，父母亲、学校护士、家庭看护应该知道什么情况下需要住院？如何办理住院手续？如何识病情恶化的症状？医生应给他们进行明确的CPR指导，告诉他们联系方式。
      

       经气管切开或人工造瘘口通气护理气管切开术儿童的人，无论是父母、校医还是家庭看护，都应该懂得如何评估呼吸道开放的程度，怎样清除呼吸道异物，怎样使用人工气道进行CPR，确定呼吸道畅通，判断通气是否合理。如果吸痰后气管套管仍不能允许有效通气应及时更换。另外一种通气方法是由复苏者本人或其他人先堵住气管切口，再进行口对人工造口人工呼吸，经口、鼻行面罩给氧。
       创伤以外伤害儿童的BLS复苏原则与其他疾病相同，但有些方面需要特别强调；复苏不当是一些能够预防的儿科创伤死亡的主要原因160,这些失误包括：未能正确开放和维持呼吸道通畅，未能及时诊断内出血等。下面是儿科创伤复苏中一些比较重要的注意事项：
·由于牙齿碎片，血快或其他残留物引起的气道阻塞，应使用吸引器。
·任何明显外出血都应压迫止血。
·损伤累及脊柱时，减少颈椎活动，避免头、颈的牵引或活动。张开下颌，维持呼吸道通畅，避免头部转动。如果张开下颌不能打开呼吸道，使头部后仰，抬起下巴。双人复苏时，则一人先打开呼吸道，另一人限制颈部活动，至少将大腿、骨盆和肩膀固定在固定板上，以限制脊髓活动。婴幼儿和儿童的头部相对较大，可能需要将患儿的枕部置于凹陷处或抬高躯干，以获得最佳体位，避免过度后伸引起的颈神经反射。
·可能的情况下，应将合并多系统创伤的患儿送至专门儿科创伤中心治疗。
溺水溺水病人临床结果取决于溺水时间、水温以及是否及时实施CPR 。长时间冷水下溺水的临床结果可能比较好。尽可能迅速将溺水者安全地从水下移出后再开始复苏措施。对于训练有素的复苏者可以在溺水者仍在水下时就开始实施人工呼吸166，但这样会拖延将溺水者移出水面时间,不要在水下进行心脏按压,水作为异物阻塞呼吸道的证据不足，不要因为试图将患儿移出水面而贻误人工呼吸的时机。开始CPR，首先打开呼吸道进行2次有效的人工呼吸，接着按压胸骨；一人复苏时，应先连续5个循环的胸骨按压和人工呼吸后（2分钟），在激活EMS（1岁以上儿童），进行AED；双人复苏时，一人进行CPR，另一人立刻激活EMS系统，进行AED（情况允许时）

enshihuang0212

楼上几位战友都说得很好，心情激动，也想在这里胡说几句。现在日常麻醉中，麻醉师的负担越来越重，我们也越来越依赖于麻醉设备，常常在发现心跳骤停时，已经晚了。我们主任说得好，关键在于预防。人人都说麻醉医生很轻松，麻醉之后都坐那儿，可谁知道我们的心劲，都在病人的身上，每一次手术的干扰，致使心电监护仪出现出现不规则的跳动，我们的心都悬在那儿。唉，我都不知道说了些什么。

rextao

CPR中常用药有哪些？你是如何使用的？说出一种也可以 不过要说出为什么用  怎么用 用的计量····

xgy1968

推荐的基础生命支持技术概要 包括手法和年龄及按压和呼吸比都值得商榷，这些东西都应该参考最新的指南。环甲膜切开时要把较大的静脉导管通过环甲膜中线置入气管，此时不直接置入气管套管吗？定位标志是穿刺后回抽到气体，有这样定位的吗？那把肺穿刺也出气的啊。我建议各位主讲人在讲解的时候应该参考最新的资料。

xgy1968

胺碘酮，别名可达龙。Ⅲ类抗心律失常药。治疗各类心律失常。Q-T间期明显延长者慎用。负荷量150mg,缓慢iv,持续时间大于10min,继以1mg/min维持3h.之后0.5mg/min维持。

xgy1968

　　曾二次在术中碰到心脏骤停，一次为全麻，病人为60岁女性急性阑尾炎患者，起搏器植入术后，但是没有心电监护，由于当时麻醉不是自己负责，对全麻还知之甚少，只感觉当时麻醉挺深，术中不断加用多巴胺1mg/次。首先发现的是SPO2测不出，以为是接触不好，反复换指无放应，遂听诊心前区，无心音。告诉上级医生急予肾上腺素1mg稀释至10ml静推，同时通知外科医生胸外按压，随后恢复正常如骤停前。第二例为45左右的中年男性急性阑尾炎患者，连续硬膜外麻醉，术中平面过低，术前心率150余次/分。术中探查阑尾时心率快速下降，但心率下降至100次/分时觉得心率下降幅度太大，给于麻黄碱10mg无效，心率继续快速下降，给予20mg麻黄碱心率继续下降，因无心电监护，SPO2测不出，听诊心音无，因为有前次的教训，立即处理同前，很快缓解，但当时没有三通，肾上腺稀释不到10ml.患者恢复过来时大汗淋漓，回病房后未诉不适。从上面的二次心脏骤停可以看出无论在麻醉和监护及药物处理上都存在许多问题。写在这里是希望我们基层的同行们能从中吸取些教训。

rextao

原帖由 xgy1968 于 2008-11-1 10:14 发表

                               
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曾二次在术中碰到心脏骤停，一次为全麻，病人为60岁女性急性阑尾炎患者，起搏器植入术后，但是没有心电监护，由于当时麻醉不是自己负责，对全麻还知之甚少，只感觉当时麻醉挺深，术中不断加用多巴胺1mg/次。首先发现 ...

这种麻醉为什么不上心电监护？？？？？？？？？？？？

lencho83

我个人觉得CPR到最后需要恢复的还是脑功能，如果脑功能恢复不了，到最后复苏回来的是植物人就一点意义都没有，目前的政策还是cpcr，心肺脑复苏，而且其中以脑复苏为最重要，目前对于脑复苏的方法也已经很多了，如药物，冰帽，冬眠，最新的血管内降温等。

有幸在我2005实习期间听过全军急诊医学会主任委员沈洪教授的关于2005心肺脑复苏的最新进展的讲座，他当时代表北京地区2个参与全球心肺脑复苏指南制定者中其一。并在沈洪教授的科里呆了4个月，深深的被其扎实的临床思维能力所折服

其实当时会议中有人提到一个问题，新的复苏指南中提倡除颤第一次就 300J而且就除颤一次，第一次除颤以后不能回来的再往后继续除颤结果根据循证医学没有差别，但是这个在我们现实生活中，在我们的临床实践中是否就开始应用新的指南的内容呢，这个还没有得到明确的答复，大家所采用的几乎还是原来自己的固有的模式

在新的指南中一些药物，如胺碘酮重新被认识，用于心肺复苏，胺碘酮的作用对于室上性和室性的心律失常的治疗作用已经得到了确认。

个人愚见呵呵！！！

fyjhl

心搏骤停的常见原因

可以简单的总结为 “6H”。和“5T”

Hypoxia-------------缺氧
Hydrogen ion-Acidosis---------------------酸中毒
Hypokalemia/Hyperkakemia  and other electrolytes-----------低钾血症/高钾血症及其他的电解质异常
Hypothermia/Hyperthermia----------------低温/体温过高
Hypovolemia----------------------------------低血容量
Hypoglycemia/Hyperglycemia-------------低血糖/高血糖

Trauma---------------------------------------- 外伤
Tablets------------------------------------------药物
Tamponade------------------------------------心包填塞
Thrombosis -pulmonary  and  coronary ---肺栓塞和冠状血管栓塞
Tension-pneumothorax,asthma------------气胸，哮喘

麻醉期间心搏骤停的原因除了考虑这“6H”和“5T”外，若按“COVERABC”顺序检查，能发现95%的诱因：

C：Circuation--------------------循环
          Colour---------------------颜色
O：Oxygen-----------------------氧
V：Ventilation--------------------通气
       Vaporizer--------------------挥发罐
E：Endotracheal  tube---------气管导管
      Elimination-------------------排除机器故障
R：Review  Monitors-----------检查临护仪
      Reviw    Equipment---------检查仪器设备
A：Airway-------------------------气道
B：Brething-----------------------呼吸
C：Circulation--------------------循环
D：Drugs--------------------------药物