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三明市医疗死亡事件回顾
综合网络资料整理而成，对其真实性持怀疑态度。
从9月3日至10月10日，三明市第二医院发生4起与麻醉相关的死亡病例。
背景介绍：
三明市第二医院创建于1937年，三级乙等”综合性医院，全国“百佳医院”，福建医科大学临床教学专业基地，医院总占地面积73400平方米 建筑总面积74249平方米 固定资产11466万元 编制床位660张，现有在职职工686人， 其中高级职称人员53人 中级职称人员153人 ，年门诊量近36万人次，年住院量1.6万余人次。麻醉医生13人，一名麻醉护士，手术每天20台左右,１０间层流手术室，各项设备等也比较齐全，可开展脑电麻醉深度监测、全静脉靶控输注麻醉等麻醉技术
第一例：患者冯光乐男性，26岁，在连硬麻下行阑尾切除术。使用麻醉药品是利多卡因。手术过程中，出现呼吸、心跳骤停，予紧急心外按压，气管插管，3分钟后呼吸、心跳恢复，待生命征较平稳后继续手术，术毕转入ICU,病人神志昏迷，时自主呻吟，躁动不安，自主呼吸，波动于16-21次/分，查体：双瞳孔等大等园，直径3mm,对光反射灵敏，颈软，角膜反射灵敏，双侧膝腱反射++，四肢肌张力正常，肌力无法检查，病理征阴性。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。（注：病人死亡原因有人分析是因为麻醉平面过高。）
第二例：患儿邹郑涛男3岁，体重17.3公斤；于静脉加腰麻下行左腹股沟斜疝修补加包皮环切术。邹郑涛使用的麻醉药品有布比卡因、丙泊芬。术前患者有过敏性鼻炎病史，及一周前发热病史经治已愈。麻醉及手术过程中，患者突发呼吸停止遂予辅助呼吸，同时请示上级医生协助插管维持呼吸，但表现血压高及心率快，经过约15分钟的观察及辅助呼吸后，患者逐渐恢复呼吸，各种反射正常，但呼吸不稳定，燥动，加少量镇静药，后患者即刻出现口唇，甲床紫绀，立即进行抢救，约过半小时后患者出现心跳骤停，全力复苏后心跳恢复，生命征始终波动较大，随后患者出现反复顽固的肺水肿，又再请本院ICU主任和呼吸科主任会诊抢救，抢救经历了约7个小时，最后约15：40左右患者复出现心跳停止，经过约半小时的积极复苏，患者始终未恢复心跳。（注：麻醉的医师是比较年轻的医师,死亡原因有人分析是因为选择的麻醉方式不妥。）
第三例：患者章春梅，女，在静脉加腰硬联合阻滞下行全子宫切除术。使用的麻醉药品是布比卡因和氯普鲁卡因。患者术前心电图提示：1、窦性心动过缓2、阿托品试验（—）余检查大致正常。麻醉穿刺顺利，术顺术中各项生命征稳定，术毕患者清醒，返回妇产科病房后，患者突发心跳呼吸骤停，经妇产科及麻醉科医生协同抢救后患者生命征恢复正常，意识尚未完全恢复，遂转入我院ICU进一步监测治疗，成立治疗专家组，并与省专家多次电话会诊。治疗到第三天患者意识恢复，可与我院医务人员进行交流，意识清楚。第四天患者在医院人员及家属的陪同下到CT室，途中患者能与家属清醒交流，在入住ICU期间，患者曾经多次出现呼吸骤停，但经值班人员及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸都可恢复，第四天下午患者再次出现呼吸心跳骤停，经全力抢救后患者心跳恢复，但呼吸以呼吸机维持，意识昏迷，此后又一次心跳停止，抢救无效死亡。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。（注：这一例，有人说患者极有可能在从手术室返回病房途中就出现了呼吸心跳停止，因为当时无专业人员陪护，病房护士在接术后病人观察时才发现。死亡原因有人分析是因为术后麻醉医师未曾护送回病房，途中缺乏观察，可能是残余麻醉药物起作用导致患者呼吸麻痹。）
第四例：患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。使用的麻醉药品是咪达唑沦、丙泊酚、卡肌宁和芬太尼。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。（注：死亡原因有人分析是因为此病人由于是颅脑外伤平车入院，入院时未曾测量体重，可自行走路后也没有及时补称，麻醉医师对病人麻醉药物的量控制缺乏经验，导致药量过少，在麻醉诱导时后进行导尿，形成一过性刺激，导致呼吸停止，而呼吸停止后又进行插管，但该患者曾做过气切，呼吸道有伤痕，插管反而带来不利影响。）
特别说明：出事的几例中，开展手术的手术室也不是同一间。这4起引发麻醉意外的手术是由3个不同的麻醉医师分别实施的，他们中工龄长的有20多年，短的也有四五年，而且之前也没出过类似事故。使用药品均由Zhengfu集中采购，全部由中标药品企业向我院提供。没有类似“投毒”，或者“器械污染”这样的说法。此外，医院与死者家属在死者是否接受尸体解剖问题上意见不一。医院方面认为，由于死者家属拒绝对死者尸体进行解剖，所以难以确定死者死因。然而，死者家属说接收医院的赔偿后，医院便匆匆处理了尸体，医院从来没有提及解剖尸体的问题。
目前的情况：
这4名死者的家属分别被给予20万元至40万元的经济补偿。麻醉科停业整改，外科手术也全部停止。全院职工情绪严重受损，医院已启动心理干预机制。福建省三明市第二医院院长被撤职，分管副院长、麻醉科主任也被撤职。三明市卫生局有关领导受到相应处分。
省卫生厅开展省医疗质量大检查，计划在11月30日全面结束该项检查。
按照卫生部的调查结论，现在已经把“麻醉意外”更改为““围手术期管理不当”导致的事件，把主要责任改为“医院管理不当”
调查经过：
据院方介绍，在前3起意外死亡事件发生后，三明市卫生、药监部门迅速组织专家开展调查分析工作，并邀请福建省立医院、省协和医院、南京军区福州总医院的麻醉专家，组成事件调查专家小组到三明市第二医院，对前3起事件原因进行调查。
10月1日经深入了解和认真分析，专家组认定:9月3日手术的患者冯光乐、9月24日手术的患童邹郑涛均属麻醉意外，9月18日手术的患者章春梅属于围手术期意外。 10月10日，患者姜陈锋病情危重，省、市卫生和药监部门组成的第一批专家抵达医院实施抢救和调查工作。
10月11日省卫生厅组织省级专家赶赴三明市第二医院调查。福建省卫生厅专家组通过综合分析，认为第4例仍属麻醉意外，麻醉用药的方式、方法、药物用量等均属规范，抢救措施合理，死亡原因目前难以解释，无违反医疗操作规程。专家组也对前3起意外事件进行了调查分析，基本同意10月1日专家组的意见。
根据省级专家调查初步意见，省卫生厅作出决定：
一是责成三明市卫生局立即组织有关专家组成调查组，对三明市第二医院麻醉事件进行全面调查，并将调查处理情况尽快报告省卫生厅。
二是对4起麻醉事件所涉及到的麻醉医师，暂停其临床业务活动，协助调查组做好调查工作。三是要求三明市卫生局责成三明市第二医院对麻醉科进行全面认真的整改，特别是在规章制度建设、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行医疗技术操作规范和常规，加强科室质量管理等方面，认真查找问题，采取有力措施，限期整改。
四是要求三明市卫生局举一反三，切实加强医疗质量监督管理，严格实行医疗质量管理责任追究制，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，杜绝类似事件的发生，并做好相关善后处理工作。
医院措施
一是及时撤换了麻醉科主任，由现任麻醉科主任医师、副院长兼任；
二是请福建省立医院麻醉科主任到医院指导麻醉工作；
三是严格按诊疗规范和规章制度规范医疗行为；
四是开放手术间由１０间压缩为５间；
五是每台手术安排两位麻醉医师，麻醉医师新老搭配；
六是遵照专家意见，使用三种更加安全、有效的麻醉用药。
10月14日上午卫生部派出专家到达三明市第二医院。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为，三明市第二医院发生的4起麻醉事件，与医院围手术期患者管理不当有关，主要存在着以下问题：
一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；
二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；
三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；
五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
10月15日省卫生厅对这一事件提出五点处理意见：
一是向全省通报三明市第二医院发生的4起麻醉事件，要求各级卫生行政部门和医疗机构举一反三，吸取经验教训，切实加强医疗质量和医疗安全的监督管理，及时发现医疗质量和安全隐患，杜绝类似事件的发生。
二是责成三明市卫生局暂停三明市第二医院麻醉科的医疗活动，立即整改。整改后经省麻醉质量控制中心检查评估合格后方可恢复医疗活动，同时做好整改期间的相应医疗工作。
三是要求三明市卫生局按干部管理权限对三明市第二医院有关领导、相关职能科室负责人、麻醉科负责人及相关责任人作出行政处理。如有违反医疗机构管理相关法律、法规的依法处理。
四是责成三明市卫生局对三明市第二医院进行全面整顿。通过整顿强化医院内涵建设，建立健全各项规章制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行医疗技术操作规范和常规，实行医疗质量责任追究，确保医疗质量和医疗安全。
五是建议三明市Zhengfu对三明市卫生局有关领导和相关责任人作出行政处理。
10月17日省卫生厅关于三明市二医院麻醉事故的电视通报会纪要
一、 省卫生厅陈秋立副厅长作三明市二院医疗事故调查分析报告。
二、 省卫生厅杨平厅长作总结发言：
此次事件教训惨痛，造成社会不良影响，使人们对医院手术产生不安全感，并且会在相当长的时间内严重损害、影响卫生部门、医务人员的形象，后果严重，给全省的医疗机构、医务工作者敲响了警钟。各级各部门都要重视医疗质量、医疗风险，付出代价，交了学费，应该从中吸取教训，找出隐患，促进医疗质量提高，保障医疗安全，谨记“医疗质量与医疗安全是医疗工作的永恒主题”。 希望各医疗机构认真吸取经验教训。
1、 教训1——_漠视规章制度。医疗工作的规章制度是神圣的，作为医院工作者、管理者都要敬畏它，它是以血的代价换取的，绝不能敷衍和应付，只有严格执行才能持续保障医疗安全，忽视它，必然受到惩罚，不能心存侥幸，否则，早晚会受到惩罚。
2、 教训2——回避自身因素来查找原因。此事件最初三明二院定为麻醉意外，而不从自身找原因，第2例发生后，又连续发生第3第4例。一例纠纷结束后，事情并没有结束，要从医疗安全角度找原因、缺陷，不能放过意思一毫。
3、 教训3——缺乏极强的责任心。此4例手术都是一般手术，并非危重抢救病人，故不注意观察病人，没有责任心，就不具备医师资格。此次事件中，只要有一个责任心极强的，就绝不会出现问题。
目前仍未见到“中国医师协会麻醉医师分会、中华医学会麻醉学分会”的官方表态，这起事件所引起的广泛关注，难道应该沉默吗？？？即便查不出真相，作为麻醉医生的行业组织，组织研讨会，以此为契机，加强行业自律，制度整合，扩大交流.......
论坛内有种声音
从另一个方面来看，国内出现这样的悲剧有其必然性，发生也只是迟早的事情。国内麻醉工作长期不受医疗管理高层的重视，管理制度的混乱，普通医生、老百姓麻醉常识的匮乏，对麻醉工作的轻视和误解，基层麻醉医生自身专业水准的低下，长期高强度的劳动负荷和巨大的精神压力，收入付出的严重失衡才是此类悲剧发生的根本原因。
长期以来，各个医院管理高层总是片面强调外科的重要性，对外科的建设从住院大楼到各种医疗器械，药品采购的投入都非常大方，而对保证手术质量和安全最重要的部分－麻醉科的建设却毫不重视，极为吝啬，无论从必要的麻醉器械还是人员配置，制度管理方面，离符合现代复杂，快速运转的手术要求都有很大的差距。在很多基层医院，往往是２，３个手术间共用一台麻醉机和监护仪，就是这些麻醉机也大都有１，２０年历史的老式国产机，故障频频。各种必备的抢救药物，麻醉辅助用药亦极其匮乏，而麻醉科的管理更是松懈，不少医院麻醉药品管理，手术安全质量管理形同虚设，试想这样的情况如何能保证每天大量的手术安全？
普通医生，老百姓对麻醉工作的轻视和误解也是重要原因之一，这其中又以外科医生对麻醉工作的轻视危害最大。不少外科医生缺乏团队合作意识，总认为一台手术的成功都是自己的功劳，不愿意对麻醉医生，手术护士的工作进行配合，一旦出现问题，却借助自己掌握的话语权把责任往麻醉医生头上推，这就是为何很多医疗事故都是拿“麻醉意外”的说辞来搪塞患者家属的原因。“外科医生治病，麻醉医生救命”并非一句空话，很多时候，麻醉医生的作用要远比外科医生要重要，手术不成功还可以第二次，第三次手术，但麻醉不成功根本不可能有第二次机会。事实上麻醉科早就被卫生部确定为临床一线科室，麻醉科医生也都应该是正规医学院校毕业，有执业医师执照的临床医生，但是绝大多数老百姓仍然认为“麻醉就是打一针就完事”，麻醉操作的都是“麻醉医师傅”，对麻醉工作和常识的缺乏了解可见一斑，这也导致了患者及其家属对麻醉医生的医嘱不屑一顾，从而导致麻醉意外的发生。
再谈谈麻醉科医生自身的问题，我国麻醉事业自解放前就由从国外留学归来的谢荣，吴钰等老一辈教授开创，经过７０余年的发展，有很大的发展。国家级，省级医院基本和国外接轨，但市级以下基层医院仍和国外有很大的差距。原因不外乎以下几个原因：
１.麻醉科工作长期不受重视，整个行业很难吸引优秀人才加入。国外麻醉科医生基本都是经过8年正规严格培训出来的专科医师(博士)，而我们大部分基层医院麻醉医生的学历偏低，仍然以专科生，本科生为主，甚至有不少无学历人员。而且大部分基层麻醉科医生没有经过正规的专科培训，这是国内基层医院麻醉科医生专业水准偏低的重要原因。
２.医院对麻醉科建设的不重视，致使麻醉科工作条件太差，严重缺乏必要的麻醉设备，监护设备及抢救，麻醉辅助药物；而不少医院麻醉科主任限于能力(本身就非正规医学院校毕业)和责任心对科室管理松懈，各种制度形同虚设，这也是一个重要原因。有兴趣可以了解下无影灯下的天使博客圈一位麻醉医生的真实讲述：基层医院的麻醉科现状。
３.因为待遇偏低，地位，条件较差，麻醉科工作人员普遍缺乏，直接导致劳动强度过大，在很多基层医院，麻醉科医生的工作量往往是普通临床医生的几倍，甚至整个麻醉科只有一名医生也不在少数。一个普通麻醉医生的夜班这个文章可以让大家真实了解下基层医院麻醉医生的工作强度，如此高强度的工作量如何能保证工作的质量？！
４.作为一项强度大，风险高的工作，麻醉科医生精神压力极大，但合法收入和地位甚至不如部分护理人员和农民工，严重的收入付出失衡导致很多基层麻醉科医生工作热情不高，缺乏必要的责任心和学习动力。有兴趣的朋友可以对比下美国麻醉医师的收入情况：美国麻醉医师收入最高，下图是某麻醉论坛真实的麻醉科医生收入统计(请注意一个事实：基层医生上网极少，这个投票基本代表着县级以上级别医院麻醉医生的待遇)。
国内麻醉行业现状堪忧，事实上国内部分麻醉学家已经意识到问题的严重性，并试图通过自己的努力来改变目前的现状。华西医科大学刘进教授早就在大力提倡并推广麻醉科住院医师的规范化培训，福建省三明市医疗死亡事件证明了刘进教授等有识之士的先见之明，也正说明了改善国内麻醉工作条件，提高麻醉科医生待遇和地位，完善麻醉科管理制度的必要性和紧迫性！
，这些是不能作为三明事件的注解的，再看一下福建省卫生厅杨平厅长作总结发言吧！！！，漠视规章制度，回避自身因素来查找原因，缺乏极强的责任心 |
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楼主: xyz-cn99
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发表于 2008-10-27 15:11:52
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