福建三明市第二医院18天内4名患者麻醉后死亡

ruior

医疗器械存在遭污染的重大嫌疑


１０月１０日，２９岁男性患者姜陈锋在预备全麻下进行颅骨修补术，麻醉诱导气管插管后数分钟，

出现心脏骤停，经抢救１９个小时无效于１０月１１日凌晨４时４５分死亡。


那这一例尚未开始手术又如何解释？

zxf1955

关注真相  到底什么  ？

ding123

今天说主要是医院管理不当，已给家属20－40万。晕！是什么事故都没有弄懂，钱就赔了，医院的钱就那么好拿？医疗事故鉴定委员会设来还有用吗？《医疗事故处理办法》是一纸空文吗？

jh1y

原说是意外的三明麻醉事件，现认定医院有责任
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	（ 2008-10-17 15:06:03 ）	稿件来源： 新华每日电讯4版

■背景 原来均认定为意外     记者从三明市第二人民医院了解到，经福建省、三明市专家初步分析，近来发生在这家医院的连续4起患者意外死亡事件，其中3起初步认定属麻醉意外，另外一起属于围手术期意外，因子宫肌瘤也实施过麻醉手术。     新华社福建三明10月16日电(记者沈汝发)从9月3日至10月10日，福建三明市第二医院连续发生4起因麻醉导致的死亡病例。记者从福建省卫生厅了解到，经卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起麻醉事件与三明市第二医院围手术期患者管理不当有关。     10月11日，福建省卫生厅在接到报告后立即组织省级专家赶赴三明市第二医院调查，10月14日，卫生部派出专家到达三明市第二医院。     据福建省卫生厅介绍，卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这家医院主要存在5个方面问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。     福建省卫生厅已针对这一事件提出5点处理意见：向全省通报三明市第二医院发生的4起麻醉事件，要求各级卫生行政部门和医疗机构举一反三，吸取经验教训，切实加强医疗质量和医疗安全的监督管理，及时发现医疗质量和安全隐患，杜绝类似事件的发生；责成三明市卫生局暂停三明市第二医院麻醉科的医疗活动，立即整改，整改后经省麻醉质量控制中心检查评估合格后方可恢复医疗活动，并做好整改期间的相应医疗工作。     同时，要求三明市卫生局按干部管理权限对三明市第二医院有关领导、相关职能科室负责人、麻醉科负责人及相关责任人作出行政处理，如有违反医疗机构管理相关法律、法规的依法处理。     另外，责成三明市卫生局对三明市第二医院进行全面整顿，通过整顿强化医院内涵建设，建立健全各项规章制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行医疗技术操作规范和常规，实行医疗质量责任追究，确保医疗质量和医疗安全；建议三明市政府对三明市卫生局有关领导和相关责任人作出行政处理。 ■链接 福建三明市第二医院院长等4起医疗意外事件负责人受到行政处理     新华社福建三明10月16日电(记者沈汝发)由于连续发生4起患者意外死亡事件，福建省三明市第二医院院长和分管副院长、麻醉科主任均被撤职。三明市卫生局有关领导受到相应处分。     9月3日、9月18日、9月24日、10月10日，三明市第二医院连续发生3起病人在手术中和1起病人手术后出现呼吸、心跳骤停现象，抢救无效意外死亡。     10月11日，福建省卫生厅在接到报告后立即组织省级专家赶赴三明市第二医院调查，10月14日，卫生部派出专家到达三明市第二医院。经专家初步分析认为，连续4起因麻醉导致的死亡病例与这家医院围手术期患者管理不当有关。     福建省卫生厅要求，三明市卫生局要按干部管理权限对三明市第二医院有关领导、相关职能科室负责人、麻醉科负责人及相关责任人作出行政处理，建议三明市政府对三明市卫生局有关领导和相关责任人作出行政处理。     16日，三明市委在三明市第二医院所在的永安市召开会议，宣布了有关人事变动决定。三明市第二医院院长谢召平被撤职，由三明市第三医院院长吕凯明接任，这家医院的分管副院长、麻醉科主任也被撤职。     另外，三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人也受到相应行政处分。 福建三明4起麻醉事件，死者家属分获20万元至40万元补偿     新华社福建三明10月16日专电(记者沈汝发)福建三明市第二医院日前连续发生4起医疗意外事件，造成4人死亡，这4名死者的家属分别被给予20万元至40万元的经济补偿。     三明市第二医院表示，在每一起意外发生后，医院都成立了专门调查处理小组，扎实进行善后处置，以保证医院的正常医疗秩序。死者家属对自己的亲人在做小手术时意外死亡感到难以接受，他们希望有关部门能尽快查明事件的真正原因告慰死者，并避免类似的事情再发生。同时，也希望医院能再给予适当的经济补偿，以保障他们的今后生活。 三明市第二医院已暂停主要麻醉手术     新华社福州10月16日电(记者沈汝发)记者16日从福建三明市第二医院了解到，目前这家医院因连续发生4起医疗意外事件造成4人麻醉后死亡，已暂停主要麻醉手术。

[ 本帖最后由 jh1y 于 2008-10-17 21:36 编辑 ]

chenyang4310

5岁以下的小儿手术大家会用椎管内麻醉吗？如果是单纯静脉麻醉或许就可以挽救一个幼小的生命了.我不赞同,我一老师从上海新华儿童医院进修回来,她专做小儿麻醉,下腹手术她都用椎管内麻+单纯静脉麻醉.我现在也是这样用的,这样静脉麻醉用量挺少的.如果是单纯静脉麻醉估计那药量挺大的,反而不安全.

dell1525

:P 记得一位战友的观点很有意思!看看调查结论,拿到任何一家国内医院,谁敢说没有这些问题?具体见上咯楼

sushiyi520

希望尽快查明真相，让大家加紧警惕，不能放松，如果是药品问题那中国政府的非常重视啊，不然都不敢再用国产的东西，牛奶有事连药也出问题，唉。对政府完全失望！！！！

sushiyi520

对国产东西完全失望，不敢再用了，希望查明真相

xyz-cn99

总院整形中心麻醉科主任 陈国忠赴三明鉴定“麻醉事件”

    10月11日，福建省卫生厅在接到“三明二院麻醉事件”报告后立即组织省级专家赶赴三明市第二医院调查，10月14日，卫生部派出专家到达三明市第二医院。南京军区福州总医院整形中心麻醉科主任陈国忠教授等三甲医院麻醉专家接到通知后，当天就赶赴三明二院参与这起事故鉴定工作。
      据新华网福建三明10月16日电悉，从9月3日至10月10日，福建三明市第二医院连续发生4起因麻醉导致的死亡病例。经卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起麻醉事件与三明市第二医院围手术期患者管理不当有关。
      南京军区福州总院整形中心麻醉科主任陈国忠教授介绍说，卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这家医院主要存在5个方面问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
     另外，他透露，在国外，麻醉意外事件合理的比例为1比1.3万，显然三明市第二人民医院麻醉意外事件超出了这个概率。这起事件俨然地告诉人们，只有建立健全各项规章制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行医疗技术操作规范和常规的医疗机构才能最大限度地降低风险，保证医疗安全，以防万一。
      同时，他对现在社会上许多不规范的资质不够的整形医疗机构开展涉及麻醉技术的手术项目所存在的安全问题表示担忧。他说，目前，许多中小型商业整形机构，为了做更多整形美容手术，不顾自身条件、专家和技术等方面的限制，管理不规范，麻醉方法不科学等问题还是比较突出，而一些爱美人士为了图个方便，没有太多注意这方面的安全。因此，他建议，爱美人士做整形医疗手术，特别是涉及“麻醉”技术的手术项目，一定要到正规的整形医院进行，有条件者一定要到三甲级的大型整形医院开展。

                               
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　　▲ 陈国忠
      福州总院整形中心麻醉科主任；主任医师，教授；硕士研究生导师；《中华麻醉学杂志》通讯编委，福建省麻醉学会副主任委员，福建省麻醉质量控制中心副主任委员，第二军医大学兼职教授，福建医科大学硕士研究生导师。
      1986年7月毕业于第一军医大学，获学士学位， 1992年7月在哈尔滨医科大学获医学硕士学位。麻醉专业及其相关学科的基础知识扎实，临床麻醉操作技能强，能很好完成临床常见手术病人的麻醉，对疑难危重病人、高龄、小儿及心脏病病人实施非心脏手术的麻醉和危重病人的急救复苏术有较深的认识并积累了较丰富的临床经验，体外循环、同种异体肾移植、肝移植及颅内高压颅脑等手术的麻醉有独到之处。曾成功主持全国首例肝胰肾联合移植手术麻醉1例，完成全国最高龄（74岁）肝移植麻醉1例，填补多项院内麻醉空白。近年来，将胸段硬膜外阻滞用于治疗顽固性心绞痛病人及冠心病病人术前心脏保护均取得了良好的效果并开展了相关的研究；对急慢性疼痛治疗和重症监护治疗也有较深的理性认识并积累了一定经验。科研能力较强，发表论文29篇，其中以统计源或核心期刊论著形式发表19篇。科技进步三等奖2项（军队和福建省各一项），四等奖2项。参与编著专业书籍2部：《现代麻醉学多选题》及《临床麻醉治疗学》。获“十五”军队基金课题一项。 培养硕士研究生4名。

varing

我们也是好灰灰哦

varing

雪灾，地震，奥运，经济衰退，三鹿奶粉，医疗事故，药品又出问题了。____________________怎么了???????????????????????????????

仁心

福建三明麻醉事件，卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这家医院主要存在5个方面问题：
   一、是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；
   二、是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；
   三、是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；
   四、是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；
   五、是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
    象以上的5个问题，我想在每个医院包括很多三甲医院都多多少少存在，这难道就是这个事件的调查结果？这些都是制度上的缺陷、管理上的不足，当然这些肯定是临床医疗的隐患，但我们真正想知道的是直接造成病人的死亡原因？是麻醉意外、是围手术期管理不当、是麻醉管理不善？还是药物、麻醉器械有问题？这些都不甚了解。从来我国对每一件事件的调查都是大原则的敷衍搪塞，没有从根本上触及到问题的灵魂。麻醉医生的工作压力和风险我想只有我们麻醉医生自己才能了解，说得再多我想都没有人能理解，可悲我们的麻醉事业，可悲我们的医疗现状！

peter

关注中..............

lwlinwei

我们从事的是高风险的行业，直接面对人的生命，希望大家对同行业要多一些宽容和理解。:handshake :handshake :handshake

qsj2008

期待中。综上所述。可以排除“技术、药品、药品和器械的污染”引起的。本人认为应当考虑以下问题：
1、该医院在安全、质量管理上存在问题；
2、医师责任心也有一定不可推卸的责任；
3、可能人为在其中搞破坏（包括在药物中添加有剧毒物品等）所致。