全身因素
年龄 随着年龄增长,组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长,致使愈合延迟。
肥胖 广泛的皮下脂肪组织易形成死腔和伤口血肿,妨碍血氧向伤口释放,为感染提供了病灶。脂肪组织相对无血管,伤口血供不足,这也增加了感染的危险性。
营养不良 营养不良可显著延缓伤口愈合。消瘦患者近期体重丧失大于10 %将明显增加伤口并发症的发生。胶原代谢是机体蛋白质代谢一部分,营养不良所致机体负氮平衡必然影响胶原合成,所以术后应尽早使病人得到外源性蛋白质。
维生素 维生素A 在伤口愈合的炎症期有积极作用。它通过对溶酶体膜作用提高炎症反应,增加进入创面的单核细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等炎症细胞,并调节胶原酶活性,有助于胶原合成成熟、上皮再生及血管形成,还可改善由手术创伤造成的免疫功能抑制。因此补充维生素A 可改善创面愈合,尤其能纠正由激素引起的愈合延迟。有人指出 ,局部用维生素A 仅能增强伤口上皮化过程,而全身用维生素A 才可影响到胶原沉着。过量维生素A 会使溶酶体膜不稳定,增加炎症反应的严重性。维生素C 是中性粒细胞产生过氧化物杀灭细菌所必需的,亦有利于巨噬细胞吞噬和游走,同时它作为脯氨酸和赖氨酸羟化的辅助因子,可促进胶原合成和交联,提高伤口强度。创伤时常伴有维生素C 消耗增加,血浆中水平降低,对严重创伤者应予补充大量维生素C。维生素E 的作用尚不明确。它的抗氧化特性可保护伤口免受粒细胞释放的氧自由基损害,但大剂量时明显地延迟愈合(维生素A 能抑制这一作用) ,故维生素E 可用于修正疤痕形成,其副作用要比激素副作用小。维生素B1有利于提高赖氨酸羟化酶活性,促进胶原肽链交联,增强创面强度。
微量元素 锌是人体必不可少的微量元素,特别是作为DNA 聚合酶和RNA 聚合酶的辅酶成分,与细胞分裂和蛋白质合成都有密切关系。锌不足时创伤后机体成纤维细胞增生数减少,胶原合成量降低,蛋白质代谢不良。伤后补锌可改善这一状况,而且可使炎症反应缓和,这可能是通过维持胸腺功能和T细胞反应,提高机体免疫功能,减少炎性细胞浸润而间接发挥作用的。锌作为味觉素分子的组成元素之一,补锌有助于食欲增加,营养状况改善。锌亦参与了一些与消化吸收有关酶的合成与激活,故补锌还能增加机体对摄入营养素的生物利用率 。除锌以外,铜、铁、锰、碘等微量元素也参与了机体蛋白合成过程。因此,在病人摄食减少、微量元素摄入量不足的情况下,如不能及时为其补充适宜的微量元素制剂,往往会影响伤口愈合速度和病人康复。由于人体对微量元素的生理需要变动范围很小,临床应用时必须注意其适宜的补充剂量。故创伤外科需重视手术前后微量元素的观察。
全身性疾病 糖尿病病人的高血糖抑制中性粒细胞功能,创面炎症反应弱,这直接导致了纤维母细胞生长和胶原合成减少。此类患者创面皮肤真皮乳头层的透明质酸也较正常减少,而胶原酶含量却显著增加,这一现象可能影响着愈合组织张力强度和胶原的聚集 。此外,糖尿病病人因血管的病理改变,使得血流灌注低下、组织缺氧,伤口感染的危险性增加。
尿毒症病人伤口不易愈合,其主要机制可能在于全身性营养不良、伤口低血容量和伤口氧供量不足。有实验表明,高脂血症使伤口中成纤维细胞合成胶原功能有所降低。其原因可能是: ①成纤维细胞胞浆中的脂滴占据一定空间,且不能直接利用,影响了内质网正常功能。②当巨噬细胞吞噬了脂质转变成泡沫细胞,其分泌促成纤维细胞生长因子的功能减退,间接影响了胶原合成[5 ] 。
药物 抗炎药对愈合不利,这可能是抑制了愈合过程炎症期,但其对伤口影响呈严格剂量依赖性,通常剂量一般无此作用。化疗药物减少了骨髓中的细胞成分,使炎性细胞和血小板数量降低,相关生长因子不足,延缓了伤口正常愈合。抗
肿瘤药还抑制代谢,使胶原直径减小,创面胶原积累减少,张力强度降低。外源性肾上腺皮质激素妨碍伤口愈合,主要是可的松稳定溶酶体膜,阻止蛋白水解酶及其它促炎症反应物质释放,抑制了伤口早期的炎症反应。这种作用以损伤后3 d 内给药尤著。大剂量类固醇还可抑制脯氨酸羟化酶和赖氨酸羟化酶活性,增强了胶原酶活性,并使巨噬细胞功能受抑,分泌TGF2β减少,影响伤口愈合。
吸烟 吸烟者其血液循环中一氧化碳含量增加,一氧化碳与血红蛋白结合降低了氧的释放。此外,尼古丁会使周围血管收缩,长期吸烟者可能出现周围血管疾病,影响伤口愈合。
放射线 放射线会损伤小血管,造成闭塞性动脉内膜炎,并直接损伤各类细胞。创伤早期高剂量照射能显著延迟伤口的愈合强度增加,术后2 周后放疗则已比较安全。
其它一些非致伤因子如社会因素、职业不稳定以及精神情绪焦虑等,通过对神经内分泌免疫功能影响,也会影响创伤愈合过程。
局部因素
伤口感染导致的异常,主要是胶原代谢紊乱。感染区中性白细胞吞噬细菌后,释放的蛋白酶和氧自由基可破坏组织,使胶原溶解超过沉积,引起伤口延迟愈合。感染存在时,细菌和炎症细胞增加了氧和其它养料消耗,纤维母细胞代谢受损,而且感染后渗出物很多,加大了伤口局部张力。血肿可使创缘分开形成死腔,增加了感染机会,且血肿有一种毒性作用也会促进坏死。良好的局部血液循环,既保证所需要营养和氧,也有利于坏死物质吸收、运输,控制局部感染。血供受解剖位置、切口部位、自身疾病(特别是动脉粥样硬化) 和缝线张力等影响。Jonsson 等对33 名术后病人检测发现,创面胶原含量和创面强度,与创面组织氧张力及组织灌注呈正相关。必须指出局部给氧并不能影响创伤愈合,只有提高血氧分压才有利于伤口愈合。此外,固定体位对于骨、神经、血管、肌腱的修复很重要。邻近关节的伤口过早活动容易加重炎症过程中的渗出反应,加剧局部肿胀影响供血,而且新生肉芽组织非常脆弱,牵扯易致损伤出血,影响纤维母细胞分化和瘢痕组织形成。
促进伤口愈合的方法
减少影响伤口愈合的因素 某些氨基酸如羟脯氨酸、蛋氨酸、精氨酸等,在伤口愈合过程中起促进作用。精氨酸其促进创面愈合的机制可能是,通过调节T细胞功能而影响成纤维细胞活动。术后给予富含氨基酸食物,或直接给富含胶原的猪皮或猪蹄一类食物,是有很大裨益的。由于脂类为细胞膜及炎性介质的基础,完全胃肠外营养病人,超过1～2 周应考虑给予含必需不饱和脂肪酸的乳剂 。对代谢亢进、长期禁食病人还应特别注意补充维生素和微量元素。维生素A 是术后病人应重视的营养素。术后机体或多或少有一段时间处于低锌状态,食物方面动物皮肤含锌量都很高,以猪皮或猪蹄作为补充甘氨酸、脯氨酸的同时,也得到了多量的锌。国外临床外科已普遍为创伤及烧伤病人补充微量元素,不过实际运用中,主要要考虑病人本体营养状况及病症对营养素的特殊要求。
激光技术的运用 光谱中红光和近红外线对皮肤的穿透深度最大,所以临床较多使用He2Ne 激光进行创面照射。He2Ne 激光照射对成纤维细胞分裂增殖无影响,但具有刺激成纤维细胞合成胶原,促使Ⅰ、Ⅲ型前胶原蛋白基因表达增强的作用。激光照射作用与照射剂量有密切关系。一般情况下,小剂量具有刺激兴奋作用,大剂量则为抑制作用。实际使用时应根据年龄、病变部位和性质、皮肤颜色及激光波长等因素来选择照射剂量[10 ]人们还发现,创伤初期创面激光反射率较高,以后逐渐下降,而到愈合后期反射率又趋上升。这提示我们,应按照反射率随时间变化的情况,拟定出与之相应的照射剂量曲线,使组织每次吸收的激光能量达到最佳治疗剂量,从而加速创伤愈合,提高疗效 。
基因工程的应用 近年来基因重组技术迅速发展,大量制备体内含量甚微的蛋白或多肽的技术已成熟。人工合成的胶原酶现已有多种商品化产品,虽然它们的作用会受局部微环境影响,但临床应用胶原酶后可加速清创和伤口愈合,减少疤痕生成,特别是对复杂烧伤和难治慢性溃疡,用酶学清创有时较手术清创更有独特之处。随着基因工程技术发展和应用,已知的大部分生长因子均已有基因工程产品。表皮细胞生长因子( EGF) 在一些欧洲国家已批准作为眼伤口的局部治疗用药。现在的主要问题是如何使用生长因子及其安全性问题。由于生长因子在体内降解速度较快,使用时就应考虑给药时间、附加剂等问题。一些外用生长因子的载体和制剂如凝胶、洗液及绷带正在研究中。至于安全性问题,现有的研究表明,在肿瘤发生中不停增加的生长因子或受体是重要的,但外源性暂时供给的细胞生长因子并不能达到上述发生条件。不过对这一问题的深入研究,将为生长因子药物的广泛使用提供安全保证。
生物工程材料的使用 目前在加拿大和欧洲国家对边缘整齐的伤口使用组织粘合剂,或对选择性伤口同时使用粘合剂与生长因子越来越普遍。常用的粘合剂有纤维蛋白胶和氰丙烯酸酯 。对于大面积创伤和烧伤等严重创伤,应用皮肤代用品对促进上皮再生和再上皮化有重要意义。皮肤替代材料可分为天然材料和人工材料。研究表明,自体或异体培养上皮皮片移植于Ⅲ度创面后,由于缺乏真皮基底,创面易趋向瘢痕化。为产生较理想的愈合,可提供含有胶原成分的真皮类似物移植于病人 。这类人工真皮具有生物降解性能,长期存留体内不被排异和脱落,创面间质细胞可长入人工真皮,并逐渐形成结缔组织。有一种比较合乎生理的合成材料是由双层膜构成的,表层为硅橡胶,里层为结合了胶原肽的尼龙。里层的胶原肽可与创面胶原发生化学性结合,不过一旦创面感染则结合力减弱。此外,从虾皮、蟹壳、龟壳中提取出的甲壳素,也能增加成纤维细胞聚集和胶原合成。创伤修复材料今后的发展趋势是,开发出能释放生长因子或刺激愈合药物的敷料,病人自体皮肤和上皮细胞也得到最大限度的利用。
中医药的独特作用 在中医学中创伤修复内容十分丰富,具有悠久历史,积累了极其宝贵的临床经验,形成了独具特色的理论体系。中医的辨证论治,提高了创伤修复的治愈率及功能完好率。中医学对创伤修复的治疗,贯彻了“内外结合”、“动静结合”、“筋骨并重”、“医患合作”的原则,并强调伤即有瘀,因此活血化瘀是创伤修复必用之法。目前报道的相关验方相当多,但须进一步验证。通过对细胞结构观察,发现外用中药可增强创面局部微血管通透性,这与新生毛细血管增多,内皮细胞变薄、皱褶增多有关。此现象提示外用中药“活血化瘀”是创伤修复的前提“, 偎脓长肉”是创伤修复的进程和结果。对创伤合并感染者,中医去腐生肌法有着丰富经验和确切疗效,但随着社会进步、国际交流发展,研制不含重金属的中药已成为发展趋势,正引起广泛重视。近十年来人们对单味药、复方药的体内体外药理,也进行了综合评价研究。概括诸结果主要为:酸化创面,营养创面,免疫调节,促进血液循环,湿润作用,杀菌抑菌,形成保护膜保护创面,以及止痛等。总之,有关中医学对创伤修复的研究仍需系统化,并应遵循中医特点,以中医理论为指导,开发出符合国际标准和要求的高效药物,这可能是今后该领域的研究重心。 |
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