三类麻醉苏醒期间躁动的处理

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近来遇见三类麻醉苏醒期间躁动的情况
1、病人苏醒但呼吸未来？
2、病人呼吸已来但未苏醒？
3、病人苏醒、呼吸已来？
请问大家如何处理这三类躁动？
个人观点：
1、病人苏醒但呼吸未来？此类病人躁动是恐惧感及肌松药过量，静推少量的丙泊酚让病人再次入睡，同时拮抗肌松药，建议带管观察。
2、病人呼吸已来但未苏醒？此类病人躁动是浅昏迷及催眠药过量，静推少量的丙泊酚让病人再次入睡，同时拮抗催眠药，建议带管观察。
3、病人苏醒、呼吸已来？此类病人躁动是清醒不耐管，静推少量的利多卡因让病人耐管，同时口腔注入利多卡因，建议吸痰拔管。
个人愚见，仅供参考，希望大家，积极讨论！

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其它，全麻苏醒期躁动的原因：疼痛，低温，酸中毒，低血容量，低氧血症，快速苏醒，电解质紊乱，肌松药残留，气管插管、膀胱胀、尿管的的刺激等。

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我遇到过的全麻苏醒期烦躁大多发生在吸入麻醉之后，全凭静脉麻醉后苏醒期烦躁多是合并苏醒期镇痛不全甚至无镇痛。
很期待有老师能就这个问题讲一讲。

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A/ED可能的原因
      

             快速苏醒
             麻醉药固有的特性
             手术后疼痛
              外科手术类型
             年龄
             手术前焦虑
              儿童的性格
              联合用药
                  麻醉相关因素

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1快速苏醒
   吸入麻醉药中，七氟烷和地氟烷这类溶解度小的新药较其他挥发性麻醉药物更容易导致麻醉后苏醒期烦躁。据推测不溶性麻醉药可以强化儿童潜在
焦虑感，当使用这些药物的儿童在一个陌生环境中快速苏醒时会导致ED（苏醒期谵妄）/EA（苏醒期烦躁）的发生。有些父母称这种现象和孩子突然从深睡中被叫醒的行为一样。年长
儿童和成人能迅速恢复定向力，而学龄前儿童应对环境适应能力较差，从而比较容易出现烦躁和谵妄。然而，丙泊酚/瑞芬太尼麻醉时，也得到相似
结果。在手术结束时，缓慢递减吸入麻醉药气氟醚的浓度以延迟苏醒时间并不能减少EA的发生率，与快速清醒诱发EA这一点相矛盾。COLE等甚至发现
进入麻醉恢复室（postanesthesia care unit,PACU）的孩子中，睡眠和清醒的儿童EA的发生率是一样的，但是应该谨慎解读此项研究，因为它不是
一个随机对照实验。
2，麻醉药的固有特性
    大多数作者的报道认为七氟烷麻醉后的发生率高于氟烷，而且厂商也承认了这一点。只有为数不多的相关报道称这两种药物麻醉期烦躁的
发生率没有区别。
    一些学者推测的两个独特的固有特性是发生ED/EA的原因。其一，七氟烷对中枢神经系统产生刺激作用。其二，尽管七氟烷代谢产物本身
对机体没有毒副作用，但对七氟烷代谢产物和其他药物的可能的相互作用却知之甚少。对于没有颠痫病史的患者和志愿者，在使用七氟烷麻醉后都有
报道脑电图出现过颠痫样活动。然而，这些病例都是偶发的，并且都恢复良好。此外，尽管地氟烷没有致惊厥作用，但其麻醉后EA发生率与七氟烷
相近甚至更高。这些事实说明七氟烷对于中枢神经系统的刺激作用和D/EA的发生是没有因果关系的。至于七氟烷的降解产物是否对中枢神经系统有毒
副作用，目前尚缺乏有力的证据。
    苏醒期烦躁不仅仅见于七氟烷和地氟烷麻醉后，在异氟烷甚至小部分氟烷使用的病例中也有报道。PRZYLO等发现接受斜视手术的患儿中，使用
七氟烷和异氟烷麻醉后ED的发生率相近（25%和缓40%）。一项包括了3~7岁行择期门诊手术的521例患者的前瞻性研究中，异氟烷被认为是EA的一个独立
危险因素，使用七氟烷/异氟烷诱导/维持的患儿，EA的发生率是使用其他麻醉药物患儿的两倍。鉴于七氟烷诱导的脑电图改变与地氟烷或异氟烷的脑电图
相似，但区别于氟烷的脑电图，ED/EA可能和这些麻醉药物对中枢神经系统产生的相似性作用（通过扰乱中枢神经抑制性和兴奋性神经突触的平衡而影响
大脑活动）有关。
                                 手术相关因素
1疼痛
      由于手术后疼痛和EA/ED的临床表现有重叠之处，它成为在评价儿童苏醒期行为是最复杂的干扰因素。镇痛不充分可能是苏醒期烦躁的原因之一，
它尤其常见于短小手术后，因为镇痛药物的作用高峰在患儿完全清醒前还没出现。
      几项研究表明，超前镇痛可以有效减少EA/ED的发生，进而说明疼痛可能是EA/ED的一个重要因素。在一项包括200例1~5岁患儿的前瞻性随机实验
中，于耳鼻喉科小手术前经鼻滴入咪达唑仑0。2mg/kg，手术中静脉注射酮络酸1mg/kg可将氟烷和七氟烷麻醉后的EA发生率降低3~4倍，发生率分别为
42%VS12%和好38%VS14%。中等疼痛手术中静脉（2。5ug/kg）或经鼻(2ug/kg)使用芬太尼，均可以减少EA的发生率。由于a2受体激动药有镇痛和镇静两方面
的作用，也可以有效预防EA的发生。BOCK等对接受七氟烷麻醉行门诊小手术的3~8岁80例患儿，进行了可乐定对EA的研究，这些儿童手术中行骶管阻滞，静脉
或者骶管注射可乐定3ug/kg都可防止苏醒期烦躁的发生。其他学者证实可乐定2ug/kg也同样有效。预先使用选择性更高的a2受体激动剂-右旋美托咪啶，也可以
有减少七氟烷导致的EA/ED。
      另一方面，苏醒期烦躁也可在疼痛得到有效缓解或者根本不疼的患者身上看到。WELDON等进行了一项苏醒期烦躁的研究，他们观察了有手术前用药的80
例12个月到6岁接受腹股沟疝修补手术的患者，手术后镇痛方式为骶管神经阻滞。在到达麻醉复苏室后5分钟，七氟烷麻醉的患者比氟烷麻醉的患者苏醒期烦躁
的发生率高（26%与6%）。接受无痛检查如磁共振和眼底检查的一些患者接受氟烷麻醉后也可以观察到苏醒期烦躁的发生。然而，上述患者使用氟烷和丙泊酚
麻醉，没有发生苏醒期烦躁。这些现象说明EA/ED可能是与疼痛无关的一种临床现象。
2手术类型
      有报道指出扁桃体、甲状腺、中耳炎以及眼科手术苏醒期烦躁和燥动的发生率高。ECKENHOFF等推测接受头颈部手术的患者出现麻醉后烦躁的原因可能是复苏
过程中感到一种“窒息的感觉”。然而，目前尚缺乏有力的科学证据。