超逸绝尘的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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二尖瓣狭窄
  正常二尖瓣口面积为4-6cm2，当瓣口面积＜2cm2时必须增加左房和左室压力差以维持足够的血流，左房压力升高可以引起肺静脉淤血，当出现心率过快时可以导致肺水肿。患者一般出现呼吸困难或房颤，此类患者的处理为，保持较高的左心房压从而维持前负荷，避免低血容量和静脉扩张药物，后负荷维持较高水平，维持较高的灌注压；减慢心率增加左心室舒张期灌注压；维持正常心肌收缩力，如果已经出现房颤应用强心甙和b受体阻滞剂，应用到手术前，防止洋地黄中毒和心率失常可纠正低血钾。麻醉诱导时注意血压的波动和心率的增快，术中血压降低可以用去氧肾。
主动脉返流和二尖瓣反流的病人心率可以维持在80-90次/min，稍快的心率可以减少左心室的容量，注意可能并存的右心衰。

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第9章
起搏器和置入型心脏转复除颤器
病窦综合征可以描述为继发于窦房结自律性不足的窦性停博、窦性静止和窦性心动过缓。异位心房起搏点也会导致心动过速的发生，24h的Holter对该病诊断有利，出现快慢综合征是安装起搏器的常见指正。无症状的双束支阻滞患者在接受麻醉时不需要放置起搏器，但应在手术室准备体外起搏器。麻醉手术时可以用双极电刀和超声刀，将电刀的负极板放到靠近手术部位远离CRMD，确保电流通路不经过或靠近CRMD系统。不能再起搏器15cm内用电刀，电灼控制在10s内用1s，防止反复出现心搏停止，放置高能磁铁可以将其转化为固定心率模式。体外碎石不是安装起搏器患者的禁忌，核磁共振是安装CRMD患者的禁忌症。

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第十章胸腹主动脉瘤（TAAA）
定义：主动脉局部扩张，超过正常直径的50%，扩张部分具有完整的三层血管结构（内膜、中膜、外膜）。病因有动脉硬化、中动脉夹层形成、胶原血管病、家族性胸主动脉瘤综合症、创伤、二叶式主动脉瓣畸形、炎症、感染。夹层动脉瘤的Ⅰ和Ⅱ型均起于升主动脉，Ⅲab型均起于左锁骨动脉下动脉，动脉瘤破裂的风险5cm以内的2%，5-5.9cm的3%，6cm及以上的7%。动脉瘤的手术修补死亡率3-23%，脊髓损伤的发生率3-18%。此列病人多存在高血压、冠状动脉疾病，应用b受体阻滞剂可降低风险；脊髓供血有纵向和横向两个动脉系统，纵向动脉为单根脊髓前动脉和一对脊髓后动脉，前动脉供应75%的血液，左右脊髓后动脉供应及随后25%的血液。前动脉供应分三个层面：颈背部(由椎动脉、锁骨下动脉、甲状腺颈动脉和肋间动脉供血）、中胸部（有T4-9椎体之间较细的左或右肋间动脉供应）、胸腰部（有被称为根动脉的肋间动脉供血、血流阻力较小）。TAAA修补除常规监测外优创血压、中心静脉压、双腔管及充足的血液血浆血小板等。
看了手术方法，感觉我们医院是不可能完成这样的手术了，不过动脉瘤的腔内隔绝技术应该是不错的，可以减少手术的风险，现在此类技术应该非常成熟了，恢复也较快，不过还是有动脉瘤破裂的风险，似乎脊髓缺血的风险并不降低，可能是腹主动脉放置支架后肋间动脉被阻断了，放置的支架越长风险越大。

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第十一章腹主动脉瘤修补AAA
腹主动脉瘤手术后并发症心肌梗塞、肾功能不全、脊髓缺血导致的偏瘫等。影响术后死亡率的因素有合并冠心病、肌酐值增高、血尿素氮增高、年龄大于60、急症手术、肝功能受损、书中大量输血等。动脉硬化是导致动脉瘤的主要原因，一般合并外周血管疾病，冠心病、脑血管疾病、肾脏疾病。也会合并高血压、糖尿病、肾脏疾病。介入治疗时主要死因为血管破裂，血管瘤部位远离心端血管置换后血管寿命越差而生存率越高。腹主动脉瘤的手术指证是：直径5.5cm或6个月增大0.7cm或一年增大1cm；对于较小的动脉瘤建议密切随访不立即手术。对于伴有缺血性心脏病的腹主动脉瘤患者围术期心肌梗塞的危险因素有；手术应激、出血量较大、术前心功能较差、充血性心衰、较低的射血分数、冠心病和冠脉搭桥手术史，特别是近期的心梗应该间隔6个月以上手术，行支架植入的应该推辞6周，术中控制心率和血压减少心肌的氧耗，防止低血压和贫血来增加氧供。b受体阻滞药可以很好地防止心肌缺血，控制心室率在65左右。择期手术的存活率为95%，急症手术只有19.8%。术前有心肌梗塞外周血管疾病及活动后呼吸困难的心衰的病人术后死亡率增加数倍，血管造影可以发现无症状的冠脉狭窄。因此应该结合病史判断是否需要进一步检查。术前应该查肺功能和血气，动脉血气PO285-100mmhg，60岁以上老人为80mmhg，可以按PO2=100-（年龄/3）计算。PaCO2值37—43mmhg.PaCO2每升高10mmhgPH值下降0.08；PaCO2每降低10mmhgPH值升高0.1.
手术时注意肾功能进一步损害，脊髓供血缺血导致的偏瘫，可以监测体感诱发电位和运动诱发电位。术式对呼吸的影响较大，腹膜后入路可以减少相对的并发症，麻醉个人感觉还是全麻插管为佳，减少不必要的麻烦，现在医疗环境太恶劣，一旦应用抗凝硬膜外就是麻烦，还是不碰为好。
术中管理：常规检测、动脉压中心静脉压、经食道超声心动，可以早期发现室壁的异常运动，及早处理扩冠防止冠脉痉挛，术中液体治疗维持足够的血管充盈压及早补充术前液体缺失量，生理需要量、第三间隙量小切口3-5ml/kg/h,大切口8-10ml/kg/h。维持尿量0.5ml/kg/h。主动脉阻断后可以动脉压增高，可以导致左心衰应用血管扩张药可以降低后负荷，容量血管扩张药硝甘可以减少回心血量降低左心室舒张末期容积，降低左室米的压力。放开阻断后会导致低血压，应逐渐放开给升压药物血压低和阻断后无氧代谢有关。拔管应该清醒肺活量15ml/kg以上，血气PH值7.30以上，PO2大于60mmhg，PCO2小于50mmhg，频率小于30次。术后的镇痛个人感觉还是硬膜外完善，静脉可以增加镇痛药的用量或联合非甾体类抗炎药，必要时应用吗啡肌注。

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第12章
高血压，收缩压大于140mmhg，舒张压大于90mmhg，脉压差大于40mmhg。ISH单纯收缩期高血压，PPH脉压增高，IDH单纯舒张压增高。单纯收缩压ISH增高和脉压增高PPH均反映大动脉为主的血管动脉粥样硬化，长期高血压可导致心脏：左心室肥大，心绞痛或心肌梗塞，心律失常，充血心心力衰竭。眼部眼底的血管变化导致高血压性视网膜病和动脉粥样硬化性视网膜病。肾病。脑卒中和短暂性脑缺血发作。舒张性高血压是冠心病的一个预测因子，ISH和PPH预示脑卒中、冠心病和死亡的风险更高。脉压是独立显著影响冠心病患者实施搭桥手术后脑卒中、肾衰和死亡的重要因素。脉压仅增加10mmhg就会使发生心脑肾疾病的风险增加20%或更高。未经控制的严重高血压时控制降压的禁忌，控制性降压时收缩压不应低于患者正常状态下的舒张压水平。抗高血压药物有：利尿药、抗肾上腺药、中枢药物 可乐定右美托咪定，α受体阻滞剂酚妥拉明、β受体阻滞剂美托洛尔 艾司洛尔 或两者的拉贝洛尔；直接扩血管的药物 硝普钠、硝酸甘油；多巴胺激动剂，非诺多泮（没有见到过）钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫唑、硝苯地平、尼卡地平；血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利、等。对于抗高血压药物最新的观点应该持续应用所有的药物到手术当天，术前持续用药会改善术后的结果，反之会恶化。但ACEI一直用到手术当天在麻醉诱导时可能会导致低血压，可应用a受体激动剂纠正低血压。麻醉前注意：高血压的病因和严重程度、高血压的亚型、当前的治疗、慢性高血压导致的终末器官损害。注意未诊断的嗜络细胞瘤的发生，择期手术血压控制在180/110mmhg比较合适，b受体阻滞药应该服用到手术当天，持续应用ACEI治疗至手术当日有增加低血压的可能性，可用麻黄碱纠正低血压。应用利尿药可能会出现低钾当血钾低于2.9mmol/L时可能会导致心律失常应该补钾，急症手术时血钾补充不应该超过0.5mmol/L/kg/h，注意血钾的测定。血镁1.5-2.5mmol/L，严重的低镁血症才补充镁。术前没有系统治疗的高血压可以在术前两小时口服可乐定、b受体阻滞剂或ACEI。高血压患者的麻醉目标是使患者对麻醉手术刺激反应所致的血压波动最小化，防止心肌缺血、低血压导致的脑部低灌注、脑出血和高血压脑病、肾脏低灌注导致的肾衰。诱导大剂量镇痛药芬太尼7-8ug/kg缓慢静点，入睡，丙泊酚30-50意识消失，肌松后插管，插管过程中预防高血压可以应用利多1-2mg/kg静注、艾洛2mg/kg、尼卡地平1mg静注。诱导后血压下降是血管扩张、血容量减少、血管抑制共同作用的结果，可以在补液的同时应用血管收缩要麻黄碱5-10mg或去氧肾100ug静点。麻醉维持我们应该还是丙泊酚+瑞芬静脉，术中可能会给异氟醚吸入，但要注意血压情况出现高血压是可以应用拉贝洛尔或肼屈嗪治疗。拔管前2分钟可以给利多1mg/kg、艾洛1mg/kg、等。术后高血压首先考虑疼痛原因，给镇痛药治疗。苏醒期躁动、低氧血症、高碳酸血症、插管刺激、膀胱膨胀、体温过低术中液体量过多等均是导致的诱因，应予以去除。

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第13章心脏压塞
此病主要发生在开胸心脏手术后，心包腔血液血凝块渗出物等导致心脏受压，每搏量进行性下降，导致低血压和心源性休克。该病诊断困难，术后出现心排量下降或血压下降的改变和超声心动图的表现就可以诊断。有时出现局限性心脏压塞，只表现一个或多个心腔的压迫症状。肝素通过抗凝酶Ⅲ发挥抗凝作用，通过抗凝酶Ⅲ抑制纤维蛋白原和Ⅹa因子，低分子肝素主要抑制Ⅹa因子，低分子肝素比普通肝素半衰期长2-4倍，主要通过肝脏和肾脏代谢。鱼精蛋白待正电荷肝素带负电荷两者结合后形成肝素-鱼精蛋白复合物，该复合物没有结合凝血酶和凝血因子Ⅹ的作用。华法林主要抑制肝脏合成依赖维生素K的凝血因子（Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ）。PT外源性凝血途径的活性凝血因子1（纤维蛋白原）、因子2（凝血酶原）、5、7、10。凝血因子5、7、10功能障碍或低浓度的纤维蛋白原或凝血酶原都可以导致PT时间延长，正常值12s。APTT反应内源性凝血途径的活性，凝血因子1、2、5、8、9、10、11、12当这些因子浓度降低20-30%时就可以延长，25-40s。当前的医疗环境下我们对于止血药的应用还是审慎为好。没有体外循环不必冒风险。

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第14章心脏移植及术后非心脏手术
心脏移植是治疗终末期心脏病的有效手段，可惜我国的供体太少。移植后的右心衰主要是长期左心室压力升高导致肺血管压力升高和血管收缩，久而久之，肺血管永久心收缩，造成移植后右心衰。右心衰引起心室扩张、缺血和收缩力降低，室间隔向左心室偏移，左室充盈和心输出量减少。治疗的目标是通过适量输液、减少心肌氧耗和降低肺血管阻力以减轻右心室后负荷等措施维持足够的冠状动脉灌注、最佳的氧输送和防止右室进一步扩张。药物是米力农--磷酸二酯酶抑制剂，除了正性肌力作用还兼有舒张体循环和肺循环血管的作用，对右心衰非常有利。前列环素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺硝酸盐类也已被成功用于治疗暂时性肺血管阻力升高。但是血管扩张药常常伴随动脉压下降，需要使用血管加压药维持足够的冠状动脉灌注。
心脏移植后非心脏手术，详尽的术前评估可以保障麻醉的平稳安全，必须保障术前足够的前负荷和术中适当的血容量这类患者是‘前负荷依赖“的。手术不同可以选择直接动脉血压和中心静脉。这样的手术在我们二甲医院应该不会完成，有多反面的因素。

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第15章 缺血性心脏病与非心脏外科
此类病人是我们麻醉手术是经常遇到的，了解心脏并发症的危险因素：重度：有临床症状的心梗7天内或大于7天小于30天；不稳定或严重心绞痛（加拿大分级3级平时活动受限，4级休息的情况下可以发生心绞痛。）明显的心率失常；严重瓣膜病。中度：轻度心绞痛分级1-2级，日常活动不引起心绞痛，发作在紧张或长时间的劳累。或是日常活动轻度受限快熟走路饭后寒冷等情况下；有心梗病史或Q波存在，发生过心衰，糖尿病、肾功能不全。轻度：老年、心电图异常左室肥大左束支传导阻滞，房颤、功能储备不足（不能携带重物爬楼，休克病史、未控制的高血压。心衰包括呼吸困难和疲劳，分级1级：没有症状 2级：日常活动有症状3级：轻度日常活动有症状，4级：休息时有症状。心功能评分SAS1级可以走5英里/h，打篮球等，携带24磅重物登8级台阶，2级，4英里/好，不停歇携带物体爬楼，平时的农活。3级，2.5英里/h，日程家务。4级，不能进行任何活动休息时就可以有症状。心肌氧耗因素有左心室壁张力、心肌收缩力、心率。心肌氧供决定因素包括心输出量、动脉血氧含量心率、主动脉的舒张压、左心室舒张末的压力、冠脉开放情况和冠脉的血管张力，b受体阻滞剂、a2肾上腺能激动剂、硝基血管扩张剂、该通道阻滞剂均可以降低心肌梗塞的风险，抗血小板药和抗血栓要不能停，但血管紧张素转换酶抑制剂应该停。手术类型对心脏的风险分级：高危：大的急症手术，老年，主动脉和其他大血管的手术，外周血管手术手术时间长会有大量的液体出入或大量失血。中危：颈动脉内膜剥脱术、头颈手术腹腔胸腔手术、矫形外科或或前列腺手术。低危：内镜和表浅手术白内障和乳腺手术。术中的监测心电图2和5导、血压包括动脉压、呼末二氧化碳、血氧饱和度、体温、氧浓度、导尿管。此类手术麻醉可以根据课内情况选择，全麻诱导预防高血压和心动过速，药物芬太尼和依托，艾洛，肌松选用维库、罗库、阿曲库铵。拔管时可以应用利多、艾洛、尼卡地尔硫卓等，术后镇痛可以降低不良心脏时间的风险。贫血和低体温都对心脏不良事件有关。

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第16章法洛四联症
先心病，特征较大的室间隔缺损、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右室肥厚。包括两个亚型1法四合并肺动脉瓣狭窄TOF/PS，2法四合并肺动脉闭锁TOF/PA。TOF/PS主要是右室向左室分流和右室流出道的部分梗阻，流出道的梗阻源于肺动脉瓣膜口的狭窄和右室收缩时室缺口径的变化。病理学改变包括室缺和右室流出道的梗阻产生的生理性右向左的分流。TOF/PA可以理解为单心室循环生理性质，它是指肺静脉血和体静脉血在心房或心室水平完全混合，然后经心室射血供应体循环和肺循环的血管床。心室输出的血量是肺循环血量和体循环血量的总和；体循环和肺循环血流的分配取决于两个系统的相对阻力；主动脉和肺动脉的血氧饱和度相同。
手术分姑息刑法难和根治性方案。麻醉应该很不容易调整。不只是循环的调整通气也很重要。

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第17章
大动脉转位
完全性大动脉转位指主动脉和肺动脉对调位置，主动脉瓣不像正常在肺动脉瓣的右后而在右前，接右心室；而肺动脉瓣在主动脉瓣的左后，接左心室。完全性大动脉转位是新生儿期最常见的紫绀型先天性心脏病，静脉血回右房、右室后出主动脉又到全身，而氧合血由肺静脉回左房、左室后仍出肺动脉进肺，使体循环与肺循环各走各路而失去循环互交的生理原则，其间必须有房缺、室缺或动脉导管未闭的交换血流，患婴方能暂时存活。
     1.青紫 出现早、半数出生时即存在，绝大多数始于1个月内。随着年龄增 长及活动量增加，青紫逐渐加重。青紫为全身性，若同时合并动脉导管未闭，则出现差异性紫，上支青紫较下肢重。
　　2.充血性心力衰竭　生后3～4周婴儿出现喂养困难、多汗、气促、肝大和肺部细湿罗音等进行性充血性心力衰竭等症状。患儿常发育不良。
      超声心动图 是诊断完全性大动脉转位的常用方法，一经确诊，即应静脉给予前列腺素，以使肺动脉压下降和保持动脉导管开放。紫绀严重者应行球囊房间隔造孔术，以减轻缺氧症状。应在两周内行解剖矫治术。