xjxialingww的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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第一次通过这种方式来督促自己强化专业知识，也算是给我这个惰性十足的人给点压力吧！:L 混过去的只有大把的时间，学校所学的东西在工作中也是黔驴技穷了，真是感觉“书到用时方很少”。现在的患者越来越复杂，自己也时常感到棘手，该给自己充电了。初次看到读书会自己一直没有决心和大家共同坚持战斗到最后，只是下载了书后才下了决心，感觉这正是我需要的东西。虽然没法和大家在一个起跑线上了，但还是愿跟上大家的步伐，努力一下吧。这两天多少看了些，看过之后好像又没看过一样，记性 远不如从前:$ 看来还是要不停重复学习，相信只要坚持最终会给一个满意的答案。               
                第一部分：呼吸系统
     哮喘及慢性阻塞性肺部疾病
    哮喘和呼吸困难的鉴别诊断包括：支气管哮喘、急性左心衰竭（心源性哮喘）肿瘤或喉头水肿所引起的上呼吸道梗阻。
     呼吸困难
     咳嗽
     哮鸣——加上周期性发作的病史，即哮喘。
哮喘：是气管支气管树非特异的高反应性，可分为：过敏性（外源性），特异性（内源性）
心源性哮喘：主要表现在肺部，症状与体征可能与支气管哮喘相似，但可从肺底部湿罗音、奔马律、血痰、外周水肿及心脏病病中得至正确诊断。
     在哮喘发作时，低氧血症为最常见的表现。单纯二氧化碳潴留的呼吸衰竭相对不常见，因为二氧化碳弥散效能是氧的20倍。
      二氧化碳潴留 为晚期表现，提示严重和长期时间的气道梗阻，如哮喘持续状态。
      FVC：(用力肺活量）正常
      FEV1：（1秒用力肺活量）严重下降，低于FVC的50%
         呼气中期流速（MMEFR)，

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业务不熟搞了很多重复的东西，进度有些慢，尽力赶吧！
       呼吸系统
        B.术前准备与评估
         除常规检查外还应特别注意心肺功能。胸部X片、肺功能检测结果（包括重视对支气管扩张剂的反应），以及基础血气分析，应仔细核对过敏史和心脏呼吸症状与体征。
         限制性肺部疾病，由于胸廓或非的扩张受限，FVC下降，FEV1/FVC的比例正常或偏高。
         阻塞性肺部疾病（肺气肿），气道阻力增高，FEV1/FVC的比例显著下降，MBC和MMEFR

                                         阻塞性肺部疾病和限制性肺部疾病区别
                                       阻塞性                          限制性
             潮气量              正常或下降                      下降
            肺总量               正常或上升                       下降
            残气量                    上升                            下降
             FEV1/FVC              下降                            正常或上升
            最大呼气中期流速     下降                               正常
             最大呼气容量           下降                              正常

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第二章 支气管镜检查，纵膈镜检查和开胸手术
A.疾病与鉴别诊断
肺癌主要分为四种类型：
小细胞性肺癌、大细胞性肺癌、鳞状细胞癌和腺癌
肺癌的其他早期出现的肿瘤压迫症状和代谢改变，还可以出现支气管阻塞
B.术前评估与准备
   术前评估应包括完善的病史、体格检查及实验室检查。吸烟史、咳嗽、咳痰量、端坐呼吸和呼吸困难是心肺疾病的标志。
呼吸功能用以下参数评估：
   呼吸力学：用力肺活量（FVC0，第一秒用力呼气量FEV1，最大呼气量MVV，残气量RV,与肺总量比值
   心肺储备：最大氧摄取率（VO2），爬楼梯级数，6分钟步行
   肺实质功能：弥散能力(DLCO),动脉氧分压(PAO2)和二氧化碳分压
(PACO2)
     B2，肺容量的测定
    FVC低于预期值的50%
      FEV1低于FVC的50%或低于2L
      MVV低于预期值50%或低于50L/MIN
      弥散度低于预期值的50%
     RV/TCL高于50%

   C.术中管理
  昨天夜班比较忙，小儿脑疝，拔管，脾破裂患者情况都不好，一天没干啥，觉得少了什么 把压力变动力，今天早点休明天还有很多手术。

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第三章肺炎与急性呼吸衰竭
A.误吸的处理
    Mendelson综合征的特点：急性呼吸窘迫、支气管痉挛、发绀、心动过速已经呼吸困难。
     胸部X片检查，可见不规则花斑样阴影
     病因是由于细支气管受到胃酸的刺激，从而引发支气管痉挛、支气管周围渗出与充血。
     引发 Mendelson综合征的PH临界值为2.5.
        能否用碳酸氢钠和盐水冲洗支气管？ 否，以前的误区在这里找到了答案。
B.肺损伤
      ARDS诊断标准：发病急，胸片有双侧渗出性改变，有低氧血症同时没有心功能衰竭的证据（肺动脉楔压《18mmHG）。
      急性肺损伤的低氧血症的定义标准PaO2/FO2比值小于300mmHG,而ARDS的Pao2、F1O2临界值则小于200mmHg，反应ARDS的严重性。
   ARDS影像学表现：双肺絮状阴影
   保护性通气的基本原则包括：维持较低的吸气相驱动压力（PEEP的压力部分《20cmH2O);采用较低的潮气量（6ml/KG)；高气道压状态下的允许性高碳酸血症。
    今天看了内容不少，感觉很多基础性的内容很多，也比较难记，很多与呼吸机治疗ARDS，低氧血症有关。也只能慢慢消化了。东西不在多少，在于精。
     第四章：肺移植
    开展不了的工作，快速浏览就当这章是了解部分。
     第六章  气管食管瘘
工作以来这样的病例还是第一次见，处理这样的患儿对于我们恐怕还是挑战。
   A病理生理学与鉴别诊断

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昨下午有空浏览了麻友的读书笔记，感觉自己很惭愧，所看的书犹如蜻蜓点水，光捡自己感兴趣的有用的内容看，基础的内容难记内容没有用心太多。看书多了东西是自己的，还是该把态度放端正。再回顾下第二章：支气管镜检查和开胸。

C.术中管理
     纵膈镜检查会间断出现无名静脉受压或阻塞，压力袖带应绑在左臂，血氧饱和度监测置于右手。
C7.左双腔管插管适用于大多数情况，右上叶起始部位于隆突下1.5-1.0cm，置管较为困难。左主支气管较右侧长（左侧大约50-55mm，右侧大约15-20mm），定位不当的可能较大。隆突上段的右侧支气管抬高是右侧双腔管插管的禁忌。

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一连几天都在忙碌，三八过节也是我休息最好的理由。转眼第一季度就要结束，时间没法算，总是过得太快。
.缺血性心脏病与冠状动脉脉搭桥
A1.冠状动脉三个分支：1.右冠状动脉（RCA)、
                  2.左主干的前降之（LAD)、
                  3.左主干的左回旋支（CFX)
B3.决定心肌耗氧的三个主要因素：
                   室壁张力、收缩力、心率、
决定心肌供氧的因素：
           心肌供氧=冠脉血流量×冠脉血氧含量
冠脉血流量决定于：
          主动脉舒张压（DAP）、左室舒张末压（LVEDP)、冠状动脉通常程度、冠状动脉血管张力
冠状血流量通过公式：冠状动脉灌注÷心肌血管阻力

C.1.5肺动脉楔压正常值：4-12mmHg,心衰大于18mmHg
C1.20.术中出现高血压常见原因多为麻醉过浅，少数液体超负荷。处理：
       加深麻醉  吸入麻醉氟烷、安氟烷及异氟烷有扩血管效应
       扩血管药适用于没用吸入麻醉药的情形，
       硝普钠扩张动脉强于扩张静脉，剂量：10-100ug/min静脉滴注
       尼卡地平，剂量0.5ug/9kg.min0静脉滴注至有效
       拉贝洛尔。0.5mg为递增量
       硝酸甘油对静脉的舒张强于动脉。剂量：20-200ug/min静脉滴注，
C.1.21
          当PAOP过高或TEE显示有运动减弱处理：
      减浅麻醉、限制输液、呋塞米20-40mg静脉注射
强心药、氯化钙（0.5-1.0g),肾上腺素-2-8ug/min静脉
      多巴胺或多巴酚丁胺-5-20ug(kg.min)静脉滴注
     氨力农-0.75-1.5mg/kg,然后5-10ug/（kg.min)
        米力农、去甲肾上腺素-外周阻力过低
C.2体外循环
     肝素剂量：300（200-400）U/kg

C2.10体外循环临床监护：MAP应维持在50-1001mmHG,保持组织灌注。PA压要低或者为零，避免过度膨胀、

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时间过得太快，稍不留神又是一周，老是落后。
C2.15.体外循环期间在正常体温和血红蛋白患者泵流：
    成人：50-70ml/(kg.min)2.2-2.3/(min.m2)
      儿童：100-150ml/(kg.min)
C.2.24.  氧合器选择多大的气流量： 正常肺通气量4L/min，肺血流量为为5L/min。比值为0.8。空-氧混合器能更好的控制氧分压。
C.2,27. 血液稀释时，血细胞比容至少应维持在18%-20%。如果血细胞比容低于18%-20%，则将全血加入到CPB回路，如果血细胞比容高于20%，则加入平衡盐溶液。
     C.2.32.主动脉阻断时间为：60-120分钟，阻断时间越短，心肌功能保护越好。

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时间过得太快，稍不留神又是一周，老是落后。
C2.15.体外循环期间在正常体温和血红蛋白患者泵流：
    成人：50-70ml/(kg.min)2.2-2.3/(min.m2)
      儿童：100-150ml/(kg.min)
C.2.24.  氧合器选择多大的气流量： 正常肺通气量4L/min，肺血流量为为5L/min。比值为0.8。空-氧混合器能更好的控制氧分压。
C.2,27. 血液稀释时，血细胞比容至少应维持在18%-20%。如果血细胞比容低于18%-20%，则将全血加入到CPB回路，如果血细胞比容高于20%，则加入平衡盐溶液。
     C.2.32.主动脉阻断时间为：60-120分钟，阻断时间越短，心肌功能保护越好。

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时间过得太快，稍不留神又是一周，感觉老是赶不上趟，这两天哈医大3.28事件，也在影响自己的心情，我愤慨，反思一度对工作有些失望，消极的情绪包绕着我，选择学医是为什么？
工作忙忙碌碌，生活实实在在，毕竟这是我们的工作，还要不断学习，调整心态。
C.2.17.   氧输送=心输出量X动脉血氧含量
         动脉血氧含量=1.34XHbXSO2+0.003XPaO2
C.2.20低体温引起死亡的主要原因：室颤和心搏停止 。23度时易发生室颤，20度易发生心跳鄹停工作忙忙碌碌，生活实实在在。
C.2.17.   氧输送=心输出量X动脉血氧含量
         动脉血氧含量=1.34XHbXSO2+0.003XPaO2
C.2.20低体温引起死亡的主要原因：室颤和心搏停止 。23度时易发生室颤，20度易发生心C2.15.体外循环期间在正常体温和血红蛋白患者泵流：
    成人：50-70ml/(kg.min)2.2-2.3/(min.m2)
      儿童：100-150ml/(kg.min)
C.2.24.  氧合器选择多大的气流量： 正常肺通气量4L/min，肺血流量为为5L/min。比值为0.8。空-氧混合器能更好的控制氧分压。
C.2,27. 血液稀释时，血细胞比容至少应维持在18%-20%。如果血细胞比容低于18%-20%，则将全血加入到CPB回路，如果血细胞比容高于20%，则加入平衡盐溶液。
     C.2.32.主动脉阻断时间为：60-120分钟，阻断时间越短，心肌功能保护越好。

C.2.32.溶血主要是由发泡、涡流、血流加速以及负压吸引的剪切或氧合器交界面与泵的挤压作用造成的。血红蛋白的肾阈值：100-150mg/100ml.
c.2.35.体外循环直流除颤行心内除颤，电流要求：5-10焦耳。
C.2.40.体外循环停机条件：
                     动脉血气分析在正常范围内
                     血细胞比容——20%-25%
                                  K——4.0-5.5mEq/L
                                  离子钙1.1-1.2mmoL/L
                                 体外循环混合静脉血氧饱和度大于：70%

        看的内容不多收获颇多，兼职转机在这方面心思用的比较少。不管干多久，多了解总是不会错。每次学习过后，心情会很轻松很多踏实。认真对待每天每天。

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今天看了哮喘病例的视频资料，感觉和前面书中结合起来收获很大。真正感到“书为己用”的道理，哮喘患者随着空气污染的加重，越来愈多形形色色。只要做好术前准备、评估，相信处理起来还是心中有数。
   第八章：心脏瓣膜疾病

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这周填写申报自治区级重点学科一书占用了很多时间，所谓的秘书工作无非就是打杂不好干，兼职是什么都做不精。内容是改了再改。才发现科室里的工作需要总结，否则没得东西填，一张白纸无法交代。什么工作都要做，自己的事好像都没有做好精神状态不佳，看过的书像没看一样，现在很抓狂，重新回顾：
第八章：心脏瓣膜疾病
   B.2.心衰的分级标准：  1级：无症状；
                        2级：有症状，日常活动不受限；
                        3级：有症状，日常活动受限；
                        4级：静息状态下也有症状；
   C.8.正常的AVA为：2.5-3.5，AVA介于0.8-1.2时定为中度狭窄，AVA小于0.8时为重度狭窄。
       二尖瓣反流通过收缩期反流人左心房的血流量进行分级。MR定量的常用方法是测定反流血液冲入左心房的深度（25%视为轻度MR,25%-75%属中度MR，超过75%属重度MR）。

C.11.右心功能衰竭和肺动脉高压：
     右心衰竭的诊断标准是右心充盈压力升高，特别是中心静脉压力（CVP)的升高。CVP升高提示右心无法将足够的静脉血液压人肺循环。
     PA压力的升高提示肺动脉高压。
     CVP和PA同时升高提示严重的右心功能衰竭。

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西京医院参观学习回来，虽然耽误了看书的时间，感觉还是很值的。差距不在环境，在于意识，西京医院麻醉科管理严谨，值的我们学习。
第九章:起搏器和植入型心脏转复除颤器
  A. 病窦综合症：是不可逆的窦房结功能障碍引发的一系列临床症状。
1度房室传导阻滞是指PR间期超过0.20秒。2度房室传导阻滞分为两型：莫式1型、2型。
A.10.如何判别患者安装PPM是心房起搏还是心室起搏？
   心房起搏心电表现为：在P波前存在一个起搏波，QRS复合波通常正常。
   心室起搏心电表现为：起搏波后即刻有一个加宽的QRS复合波。
房室顺序起搏心电表现为：有两个起搏波，一个在P波前，一个在QRS复合波前。
B.术前评估与准备
        B.1对于前述患者术前做哪些评估：
         除常规检查项目为还应：确定患者是否安装CRMD
                               确定患者安装的什么类型的CRMD
                               明确患者对CRMD的依赖性
                                确定CRMD的功能
        C.3如何设置体外起搏器和除颤器？
           三种电极放置方法：前-后位放置，右臂电极放置在左肩胛骨下方，左腿电极放在心尖部。
               尖-前位置：右臂电极放置在右肩胛骨下方，左腿电极放在心尖部位。
               尖-后位置放置：右臂电极放置右肩胛骨上方，左腿电极放置在心尖位置，重要的是铭记，使用CRMD并不是放弃标准化的复苏抢救。
        D.3哪些环境可以影响PPM的功能？
        微波炉、透热疗法、电动剃须刀、业余无线传播设备
        核磁成像、手机、电交换        器等

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这个月手术不多，麻醉没做多少，重要的是没有碰到特别疑难的患者麻醉。
第十章 胸腹主动脉瘤
  A.2.夹层动脉瘤的分型：1型夹层始于升主动脉近瓣处，跨越主动脉全段向下延伸至髂总动脉，此型较常见。
                       2型夹层局限于升主动脉。见于MARFAN综合征患者，属最罕见的类型。
                       3a型夹层始于左锁骨下动脉以远，止于胸段降主动脉，其局限性特点令其可在必要手术手术切除。
                       3b型夹层始于左锁骨下动脉以有远，延伸至腹主动脉。极少需要手术干预。
根据临床病程和手术疗效将主动脉夹层分为两型：
                      A型夹层始于升主动脉，包括了Debakey的1型和2型。
                      B型夹层始于降主动脉，等同于BeBakey三型。

A3.胸主动脉瘤的分型（TAAA）：1型TAAA始于左锁骨下动脉下方，延伸至腹腔干和肠系膜动脉。
                             2型TAAA不仅包含1型TAAA的病变范围，而且向尾端延伸侵及肾下腹主动脉。预后差。                     
                             3型TAAA始于低位胸段降主动脉，侵及此部位以下所有主动脉。
                             4型TAAA始于膈肌，侵及腹主动脉全段。

B.5.哪些因素导致TAAA破裂风险增加？
         瘤的大小和扩张速度是动脉瘤的预测因素。5厘米以下动脉瘤破裂的发生为每年2%，5-5.9厘米为3%,6厘米以上者为7%，所以，胸主动脉瘤达6厘米时，破裂的危险显著增高。

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C.3.TAAA修补术使用什么抗凝剂？
     通常在阻闭主动脉前5分钟给予肝素（100U/kg）。术中或术前可采集患者的自体血，使用“细胞回收”等血液回收技术，同样可减少异体红细胞输注。     
  C.5.TAAA患者的诱导：目标是避免可能增加动脉瘤
                      破裂风险的任何因素，并同时维持充足的终末器官灌注。破裂风险的任何因素，并
                      同时维持充足的终末器官灌注。收缩压维持在105-115mmHg，心率60次、分，  心                    指数2-2.5L/(min.m2).硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔等短效药物是血流动力学的理  想药物。
C.8手术中如何发现脊髓缺血：诱发电位可监测并发现脊髓缺血

C.10主动脉阻闭及开放的病理生理变化：
    阻闭主动脉的反应：
                    血液动力学、全身氧耗、冠脉血流、主动脉阻闭部位以远的组织灌注。
    开放主动脉的反应：
                    越流动力学、低氧血症、代谢、酸中毒
第十一章 腹主动脉瘤修补
  A.1.心肌梗死是腹主动脉瘤切除患者术后早期常见的并发症，约占术后死亡率的55%。
D术后管理
D.1.患者的拔管指证包括：肺活量（VC）15ml/kg
                                  pH>7.30,Pa02>60mmhg(f1o2低于50%时）
                     Pao2<50mmHg
                                 最大吸气负压大于-20cmH2O
                                血流动力学稳定
                    呼吸频率低于30次/分

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第十二章 高血压
A.3.高血压的的分类：
     收缩期和舒张期高血压
                 原发性、肾性、内分泌性、神经元性、混合性、
     收缩期高血压伴脉压增宽
                  心排出量增加、大动脉硬化

A.4.高血压的临床类型：
         血管收缩性高血压：慢性肾血管性高血压的内科患者，特征为舒张期高血压，体循环阻力正常。或者伴有心排血量和心率的降低。
         高动力性高血压：外科术后的患者，特征为急性的收缩期高血压、脉压增宽，并伴有心排出量、心率和全身血管阻力的增加。
         高血压相关血管并发症包括三种相关的过程：波动性血流、内皮细胞功能障碍和平滑肌肥大。
A.10.
        未经控制或未经治疗的严重高血压是控制性降压的禁忌症[/color]。高血压患者低压的底线水平要高于正常人。
A.13.长期应用ACEI类药物对麻醉诱导的影响：
     术前持续用依那普利，诱导是会发生低血压反应增强。
     术前持续应用卡托普利（短效ACEI)诱导时血压下降的程度虽然比用依那普利治疗的要低，但与术前停用卡托普利的患者相比，其血压下降程度还是增强。
     应用ACEI类药物治疗因心肌梗死所致心肌功能不全的患者并未增加麻醉诱导后严重低血压的发生率。
B.4.急诊手术血钾的补充不应该超过0.5Eq/（kg.h)
C.2.高血压患者的麻醉目标：
    对麻醉和手术刺激反应所致的血压波动最小化，以预防并发症：心肌缺血、低血液 导致的脑部灌注、脑出血和高血压脑病、肾脏低灌注导致的肾衰。
C.5，插管过程中和之后发心动过速和高血压，左心室的射学分数有所降低。

   通过这章的学习收获还是很大，虽然高血压患者的麻醉做的不少，但总是有些细微之处生理学改变及对靶器官的损害评估没有考虑到，有些知识点更新和强化高血压麻醉的方法都是不小的收获。