挑战麻醉“禁忌”，为患者解难，为手术护航

lishzh

高手，学习了！:victory:

huyaojianhai

1、椎管内麻醉不是绝对禁忌症，而是相对禁忌症。
2、可做硬膜外麻醉，比如L3、4或者L4、5向上置管，也可L2、3向下置管给药，还可骶管阻滞（如果做骶麻，要短时间内给足药量，容易局麻药中毒，对于高龄病人不建议使用）。做硬膜外是个不错选择，最好会左侧卧穿刺，也会右侧卧穿刺，会直入法穿刺，还会侧入法穿刺。
3、高龄病人硬膜外血管较脆，容易穿刺时出血，穿刺时一定要轻柔。
4、硬膜外给药一定要低浓度、慢慢给药，避免血压剧烈波动。
5、监测一定要严密。
6、如楼上几位所说，一定准备B方案，比如插个喉罩等等。

lgq3992

椎管内麻醉失败了呢，全麻怎么办？不是每一例都打的进的

dunjian123

本病人属于高龄，ASA可评3级。麻醉方式全麻或者椎管内麻醉；
我个人首选全身麻醉，而且首先选择气管内插管全身麻醉，这样可以彻底控制气道，避免术中因体位变动、手术操作等导致的气道意外（比如LMA移位）、随之处理时的循环异常波动；现有麻醉药盒肌松药都可以做到快速平稳起效迅速恢复，瑞芬+丙泊酚+顺式阿曲库铵的组合最佳；条件不够，芬太尼、丙泊酚、维库溴铵、吸入的组合，只要使用合理，本身也不加重患者的心肺功能；只要能做到气道控制，早期于手术间或者PACU拔管，风险并不大，毕竟本手术刺激偏小，不需过深的麻醉；
如果选择椎管内麻醉，同意楼上很多朋友说的，本身不是绝对禁忌！但高龄、脊柱畸形，可能出现穿刺困难，也可能出现穿刺成功后药物扩散失控，不能达到理想的效果。个人很赞赏楼主的鞍麻，一旦成功麻醉平面可控制在满足手术需要的最低，同时，即便扩散不佳，也不会出现极高平面的意外！
另外也可以考虑硬膜外麻醉（L3-4或L4-5，骶向置管），相当于连续骶麻，可根据试探剂量的反应，判定效果或中转麻醉方式；
同时，我个人反对本病人施行单次骶麻，脊柱畸形本就存在可能的药物异常扩散风险，效果能否保证是个问题？加之骶麻单次用量偏大，偶有出现毒性反应，对本病人，这个才是真正的风险！当然，如果能非常精准的把握，那另说。

lihb123abc

1、椎管内麻醉是相对禁忌吧。
2、我们应该准备好全麻的方案，如果不成功就要该全麻，可以考虑喉罩通气全身麻醉，但气管导管也要准备好。
3、患者管理是重点，特别是手术后的的呼吸管理。

bhfeng

不是有句这话 只有做不了的手术 没有做不了的麻醉  就看你准备的充分不 认真不   
脊柱侧弯的病人 打椎管是有难度  那就要看你术前准备的充分不 楼主准备充分 所以就会有结果啊

jstzr

赞同楼主的技术、胆量！
合并多种并发症的高龄患者确实使许多麻醉医生在选择麻醉方式上让人担心颇多，根据照片初步判定患者腰椎侧弯角度不是很大，穿刺有一定的困难，但不会不成功的，可选择侧入的方法，一般的成功率很高。个人认为：腰硬联合麻醉也是一种不错的选择。评估好患者基础情况，充分准备才是关键，多想多做麻醉准备工作，控制好麻醉平面，最好是T10，必要时硬膜外追加。或者选择骶管麻醉，虽然有20%的变异，成功率不高但也是一种不错的选择。
有楼上的选择喉罩全身麻醉，赞同！
喉罩对于高龄患者影响小，而且此例患者肌松要求不高，只要喉罩肌松使用得当，诱导平稳的话，患者应该恢复
顺利！
学习学习！！多多指教！！

frog_0612

真有一些同行高人在认真思考此例病例
一味吹捧楼主高超的麻醉技术的都是看热闹的“外行”
只有敢于试问楼主椎管内麻醉失败后的方案才是真正替楼主担心的同行

张无忌

我估计我们都违规操作过！佩服你的手法

micke

楼主，我高度赞同你的胆量和精神，同事也为你自信的技术而佩服，就像楼上的人说那样，现在医疗环境恶劣，放在一个省的顶级医院，如果出了问题，也许患者家属想得通，但是要是放在一个中小医院，那么后果谁也不敢想~~我还是很支持你~~但有句话叫人在江湖，身不由己的~~顶你一个~~

panliqing

华西的老师可能知道，我院有一例产科硬膜外麻醉出现了硬膜外血肿，现在还在那里。4年前因骶尾部外伤致双髋关节功能障碍，一直不能直立行走。

风神

确实很冒险，我已为五例先天性脊柱侧弯畸形患者（均有不同程度的合并症），做了硬膜外麻醉，效果不错，但是不提倡更不鼓励违反常规，风险太大了！

风神

有片子[img][/img]

风神

为何传不上去呢？:dizzy:

guiqinyou196

好多年前我做过比这个老人腰椎侧弯还复杂的脊柱畸形的阑尾炎手术，采取的是硬膜外麻醉，很幸运井然穿刺成功了，整个手术过程也比较顺利。不过这样的病人椎管麻醉穿刺是有一定的困难，就是穿刺成功后药物在椎管内的扩散也会存在一定的问题，不可能和正常脊柱一样，所以对我们麻醉医生来说是个考验。