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标题: 完全性前置胎盘大出血抢救 [打印本页]

作者: 小鱼儿听曲 时间: 2012-5-22 00:35
标题: 完全性前置胎盘大出血抢救

目前诊断：孕8产2孕38周LOA难产活婴中央型前置胎盘疤痕子宫产后出血胎盘植入弥漫性血管内凝血上呼吸道感染

患者手术前诊断：完全性前置胎盘，体重75kg，HB111，HCT34.7，凝血系列正常。备红细胞悬液2单位。、

抢救过程：

9:20入手术室，建立2路静脉通路，（未建立中心静脉，家属，手术医生均反对，基层情况）血压110/70mmhg,心率85，呼吸20，常规心电监护。

9:30硬膜外麻醉成功后，面罩吸氧3/分，术前输入羟乙基淀粉500ml，复方氯化钠1000ml，

9:59手术开始，

10时13胎儿取出，评分正常。

10:18，胎盘部分取出，同时见大量出血，2分钟约2000ml，血压下降85/43mmhg,p82次/分，立即加快输液速度，予以麻黄碱静脉注射升压，凝血酶2u静脉注射，予卡前列素氨丁三醇针1支宫体注射、缩宫素针20U宫体注射及缩宫素针10U静脉滴注，并予按摩子宫。胎盘剥离面仍有大量出血

10:20立即报告总值班、院急救小组。神智淡漠，面色苍白。血压52/30mmhg,心率85次/分，R20次/分，麻黄碱10mg静脉注射升压，卡前列素氨丁三醇针1支肌注促进宫缩。血常规hb8.1，hct25.3，WBC8.48

10:25应急抢救小组到位，启动应急预案。手术医生清理宫腔止血。凝血酶2单位静脉注射，

10:27血压74/33mmhg，心率83次/分，麻黄碱，多巴胺静脉升压，予输红细胞悬液2U，人血白蛋白20g，

10:33血压85/45mmhg,心率90，舒芬太尼15ug，万可松4mg，气管插管。手术中舒芬太尼间断给药，瑞芬太尼、异丙酚静脉泵入，

10:33-11：40血压111-88/52-35mmhg,心率128-112次/分，cvp5-20，呼气末CO2保持35-40，期间出血估计1200-1500ml。

10:41输红细胞悬液2单位，

10:52颈内静脉穿刺置管，测cvp17cmH2O，

11:07HB5.1，HCT13.4，WBC23.41

11:38动脉血气：ph7.18，hct10，k3.9，ABE-10.5，SBE10.7,

11：40开始子宫切除术，

11：57将子宫切下。（手术野渗血厉害）

12:30血常规 hb3.7，hct10.8，wbc14.58

12:45 pt24.1，aptt49.5，D-二聚体＞0.5，纤维蛋白源0.53

13:12动脉血气：ph7.29，hct12，k3.8，ABE4.0，SBE4.1，

13:17 手术结束，手术中出血量3800ml，输液量8000ml(羟乙基淀粉1500ml，晶体液6500ml，）尿量2000ml，红细胞悬液400ml，新鲜冰冻血浆250ml，人血白蛋白20g。碳酸氢钠5% 250ml，手术中气道压力最高25左右，吸痰后降至17，吸痰数次。（术前4、5天有上感病史，无咳嗽、咳痰）

13:20 苏醒，呼吸恢复，BP105/54mmhg，P110次/分，R15次/分，潮气量300ml

13:28 R18次/分，潮气量350ml，吸痰，拔气管导管。同时见腹腔引流出新鲜血液50ml，静脉穿刺处渗血。

领导考虑该患者不宜在病房抢救，决定留在手术室继续抢救。（没有ICU,杯具啊）并请上级医院ICU医生会诊。

13:28-20:00，期间神智清，感觉乏力。常规项目监测，超声监测腹腔积液量（腹腔积液量1500ml左右），观察尿量，引流管引流量（500ml），腹围。Bp125-95/60-45mmhg，p128-90，R24-16，共输入红细胞悬液2800ml，新鲜冰冻血浆1750ml，冷沉淀10单位，血小板10单位，晶体液约3000ml，异丙嗪12.5mg，钙3g，地塞米松10mg，甲强龙40mg。腹部胀气厉害。

吗啡5mg肌注，凝血酶1,单位静脉注射，呋塞米20mg静脉注射/2次，5%碳酸氢钠100ml。

20:30，心率加快至150次/分，肺部少量干湿罗音，cvp15，西地兰4mg静脉注射，呋塞米20mg静脉注射，吗啡5mg皮下注射。

20:50心率105次/分。Hb6.9,腹腔积液量没有继续增加，引流管基本没有液体流出。患者面色转红润，末梢循环好。患者自我感觉较先前舒服。

22:00上海三甲医院会诊专家到院，嘱加强止血药应用，留手术室继续观察。

24:00护送患者至病房。

患者在整个抢救过程中，出血量约6000ml，（包括手术中出血，超声腹腔积液量，引流量）输血量：红细胞3600ml，血浆2020ml，冷沉淀10单位，血小板10单位，尿量4000ml，

输入羟乙基淀粉1500ml，晶体液10000ml以上。血压低于85/40mmhg的时间10分钟以内。

动脉血气5次，血常规8次，电解质3次，肾功能1次。

患者除全身麻醉期间意外，均保持清醒状态。

自我总结：患者抢救成功了，算有惊无险，这是肯定方面的。

不足之处：1、手术前没有坚持中心静脉穿刺，2、备血不够多（基层医院，没有血库，叫血从血站送，加做交叉要一小时以上），3、输血，输液量控制不好，差点肺水肿心衰。

基层医院，条件有限，技术有限，处理不足之处请用砖头说话。

因为过程过长，总结得比较辛苦。

作者: daizhenxing 时间: 2012-5-22 09:30
这种病人，在手术之前没有做好充分的准备，应该交叉配好血，中心经脉直管，发现异常以最快的速度做好各种应急反应，如果老是渗血不止。应尽早切子宫，以防各种情况都改变了，在切子宫对病人的干扰很大的，还有一点讲到，这样的病人一定要跟他及家属谈话到位，不行或者不理解尽早转院，这点我认为很重要，这是比较凶险的疾病，如果做手术的这个人不会切子宫千万不要做这个手术，，

作者: 沐鱼焦夫 时间: 2012-5-22 09:43
同意楼上，另外刚开始血浆的量太少了，大量失血的病人，输红细胞的同时，必须要有足够量的血浆，甚至可以1：1的输，否则很容易DIC

作者: xgw1968 时间: 2012-5-22 12:50
我们医院之前就因为前置胎盘、胎盘植入死亡了一个病例。这种病例的教训是深刻的。术前准备不充分。当疤痕子宫合并有前置胎盘者胎盘植入的发生率很高，具体数字我记不清楚了。记得美《国麻醉学杂志》在过去的几个月中有一期里谈到这个问题。对这种病例预案很重要。楼主单位肯定平时碰到太少，所以在思想上不重视，我想以后肯定不会这样了。我们因为上次死过一次人，现在都会非常重视了，术前明确诊断。处理的具体方法这里不详细说，有兴趣，楼主可以去看看《美国麻醉学杂志》。

作者: 一个人的流浪 时间: 2012-5-22 13:28
首先谢谢楼主的分享和版主的推荐，我也要好好吸取教训。不过楼上的朋友可能不在基层医院工作，无法体会工作的艰难，医院不重视，医生不理解，患者不接受，有些东西就没法开展。另外如此危重的情况如何转院？！个人认为不合适。

作者: xxg2976 时间: 2012-5-22 14:10
这种病人应该一开始就选择全身麻醉！

作者: 灵台一月 时间: 2012-5-22 14:18
1、所有剖宫产手术术前应常规备血，这是应急预案中很重要的一条；
2、麻醉医生在任何情况下都应该坚持原则，不管医生怎么说，患者要是不同意就给其讲明白原因。至于手术医生，在手术台上麻醉医生只能相信自己。
3、关于术中输液很多专业书籍或者专家都有讲解，对于该病例首先大出血悬浮红细胞量少，血浆量更少，一般一个单位红细胞配两百毫升血浆；晶体胶体之比应达到1-2:1，这个病例晶体输入一万毫升，胶体才1500ml，确实很吓人！！幸亏楼主这个脱水药用的及时。

作者: 暖暖2002 时间: 2012-5-22 15:21
感谢楼主分享.基层医院术前备血是不可能的,但抢救的还很及时.有几点不同意见:1发现大量出血时可以抢救同时做深静脉穿刺,以便快速输液和监测静脉压;2胶体入量太少.

作者: 光环二号 时间: 2012-5-22 16:54
理解你
兄弟
我也是基层的
在很多地方的应用都不够你强
学习啦！

作者: 麻醉111 时间: 2012-5-22 19:01
1、产妇诊断中央型前置胎盘，诊断明确，麻醉选择该选全麻。动静脉置管，备血量不够。还有新鲜冰冻血浆，冷
沉淀，血小板。
2、10:18，胎盘部分取出，同时见大量出血，2分钟约2000ml，血压下降85/43mmhg,p82次/分，立即加快输液速度，予以麻黄碱静脉注射升压。此时个人认为：1、呼叫。2、先快速输胶体、血的同时，开放静脉通路，中心静脉，外周静脉3、帮忙到位后上动脉直管，新鲜冰冻血浆，冷沉淀，血小板。准备血管活性药物。4、汇报院领导。5、与家属沟通可能会切子宫。
3、术中全麻插管后选用对循环影响小的药物（瑞芬，丙泊酚对血压影响大）
4、12:45 pt24.1，aptt49.5，D-二聚体＞0.5，纤维蛋白源0.53。此时到结束没见用抗纤溶药物。

作者: xcl21320 时间: 2012-5-22 19:13
同样的病例，只要经历了一次，真的很揪心。感谢楼主宝贵的抢救经验。
我也是基层的，因为血源来的不及时，或者你需要的和你申请的量不能达到一致，在这种急性大失血休克的病人，风险就大大增加了。一到这个时候，人就战战兢兢的了，无奈啊。
所以在基层医院，该规避的风险就应该预见性地规避一下，否则，什么问题都会来。

作者: flyers 时间: 2012-5-22 20:07
不知道这个病人硬膜外腔有没有出血？

作者: 为了老公学麻醉 时间: 2012-5-22 20:29
病人救过来了，就是好的。不过这样大失血的病人，用止血药合适吗？止血药止的了血吗？会不会加重凝血因子的消耗，促进DIC的发生。个人愚见，希望批评指正。

作者: 小鱼儿听曲 时间: 2012-5-22 21:25
回复 14# flyers

第二天早上去病房拔的硬膜外导管，导管上没有血迹

作者: 小鱼儿听曲 时间: 2012-5-22 21:35
回复 12# 麻醉111

手术中因为有硬膜外麻醉，瑞芬异丙酚用量都不大，手术中除大出血初期血压较低外，整个救治过程血压还是正常平稳的。
凝血系列在应用红细胞悬液，新鲜冰冻血浆和冷沉淀后逐步恢复，止血药的应用是在专家电话指导下用的，我也不敢的
专家说凝血正常后可应用凝血酶1u ，2小时一次

作者: 小鱼儿听曲 时间: 2012-5-22 21:41
回复 6# 一个人的流浪

第二天早上患者病情已经稳定了，转院是家属要求的。我们也无奈，转院的风险基本没有。

作者: yangjiangegea 时间: 2012-5-22 21:46
你好！觉得在发现胎盘植入后就应该和手术医生沟通，要大做就马上改全麻了！2分钟2000ml的血你还不改全麻折腾的不是自己，至少在改完全麻插管后你有更多的时间去处理别的事情，比如循环！
第一次做血常规应该就有血小板数目了，为何不做个凝血4项，是否DIC！子宫切完后有渗血更应该怀疑凝血物质耗尽发生DIC了，应该立即处理了啊！
觉得应该及早发现，及早处理！更不会被动！

作者: csea2010 时间: 2012-5-22 22:02
首先感谢楼主分享的好病例，我也来挥点墨水：
1术前准备就不多说，把该交代的交代清楚就可以了，至于病方主观性原因或者医院条件方面原因那就不是咱们能左右的了的
2.2分钟出血2000，这可不是一般的出血，但楼主只是单次静脉注射升压药，而且还是温和行的药，像这种注射静脉负荷量后还不持续泵注升压药还等何时，像这种失血速度说大一点可以即时要人命的，(这跟大动脉出血可以说没什么两样，更加麻烦的是这种出血你还一时间止不了血）有血源你可能都没地、没时使。
3.不知道楼主第一次使用利尿药具体在什么时间，个人决得这一点很重要，这可能直接关系到后面肺水肿发生的几率和发生的时间，单就这个病人应该手术一结束就应该开始进行小剂量的干预，诚然可能有人会说血容量还不足，用利尿药岂不是雪上加霜，话说的没错，但是如此大量的短时间里输液，水肿那只是迟早和严重不严重的问题，一旦达到负荷极限，你输的再多它循环还是得不到改善，（这好比是发动机坏了，你有再多的水源也是白搭）要是实在担心可以联合用升压药
4.这一点也跟上点一样，当血止住了之后，就不提倡大量输血输液，尽管可能即时的出入量可能还是一个负平衡，这时减慢输液的同时联合升压药可能会起到事半功倍的效果。(这跟吃东西一个道理，尽管已经饿了好几天，但如果时下一直死命的灌，不让消化，铁打得也会撑得慌）
5.吗啡是长时效药，在这种低血容量休克伴肺水肿的病人还是不用好。原因看看咱们的危重病医学吧。纯属个人，即供参考哦

作者: jstzr 时间: 2012-5-22 22:16
处理及时,抢救得力!顶一个,值得学习!
术前已知中央型前置胎盘,我们必须要有大出血、子宫切除的可能性,思想上准备不完善、预料不充分,必然会出现所经历的风险
准备工作必须要有思想、药品、器械、血液、凝血因子、血小板等,术前与患者、家属、管床医生沟通也是必要的，有备无患
安全是麻醉的第一要素
共勉

作者: 美小麻 时间: 2012-5-22 22:32
几点想法和大家分享，请多多指正：
1.血管活性药物的选择：直接儿茶酚胺类，比如去氧肾上腺素，相对于麻黄碱而言，效果更确切，并可避免心率过快。在建立中心静脉后，首选一线血管活性药物去甲肾上腺素。
2.关于子宫宫缩剂的疑惑：在已经大失血休克的情况下，使用宫缩剂大大增加了羊水栓塞的风险，产妇之后的DIC有可能与羊水物质入血后造成大量凝血物质消耗有关。
3.止血方面，是否不要过急于清理宫腔，而应考虑纱布填塞+子宫动脉断续夹闭，待循环逐渐平稳，且所需成分输血到位后再继续手术。
4.补液方面，主要是晶体液过多，楼主利尿等处理及时，避过左心衰一劫。
5.纠酸方面，在PH7.29，BE4的基础上好像又补了碳酸氢钠，是否过于积极？后续须留意观察避免代碱低钾等问题

作者: 小鱼儿听曲 时间: 2012-5-22 22:46
回复 20# csea2010

1、麻黄碱10mg3次以后改多巴胺静脉微泵泵入了，低血压不是很长，在10分钟以内的。
2、利尿药在中心静脉留置后就给了。
3、手术中因为血液不够，只能多输液体了。手术后一直在出血，不断的输血，腹腔引流出血、腹部超声显示越来越多的积液，动态的HB,HCT监测都支持出血。

作者: 小鱼儿听曲 时间: 2012-5-22 22:58
回复 22# 美小麻

1、患者在出血后低血压期间的心率是不快的，90不到，血压回来后才升到110-120的
2、专家意见，还没有到DIC，出血只是凝血物质极度匮乏造成的，可能是及时是输血后补充了凝血物质。后来的凝血系列逐步正常也支持这种表述。
3、夹闭子宫动脉可行，但手术医生已经乱了方寸，应激工作都是我们做的

作者: 王麻子gt 时间: 2012-5-23 10:37
感谢楼主分享病例，整体上来说楼主处理的及时有效，避免了最坏结果的出现，其中细节有好多值得我学习的地方，稍作总结，供自己和大家参考：
1）术前输入羟乙基淀粉500ml，复方氯化钠1000ml，
这是这例手术处理的一个亮点，术前积极扩容，既补充了血容量，又有血液稀释的作用，有效降低了后来大出血导致的红细胞等的丢失，为病情向好的方向发展打下了一个基础。
2）术前开通了两个静脉通路。
这个看起来很正常，好像就应该这么做，但是实际工作中有好多是看到大出血了才想起紧急开通静脉入路的，但是已经大出血的病人，静脉入路不是那么好开通的，血压低，血管瘪掉了，只能干着急。对于急性大出血的病人，多一个通道，就多一分存活的希望。
3）发现胎盘无法完全剥离，急性大出血后处理及时。
加快输液同时紧急使用麻黄素升压，减轻（或者避免了）急性血压骤降导致的心肌供血不足的程度。
4）积极大量的输血输液。
虽然量可能过了点，但是对于急性大失血导致的失血性休克病人来说，积极扩容是最好的对因治疗措施，肿了总比死了好。
另外，我觉得楼主细节处理上也有值得讨论的几个地方，马后炮而已供您参考：
1）此例若是择期手术的话，术前准备有点不到位，仅仅备了两个单位的红细胞太少了！不仅要备更多的红细胞，还要被适量的血浆。完全性前置胎盘的手术要充分考虑到大出血的可能，宁可备好用不到，也不要用的时候没有，太被动了！若是术前备好了血和血浆，术中我们也就不用冒着肺水肿心衰的危险大量灌液体了。
2）2分钟约2000ml，血压下降85/43mmhg,p82次/分。
这时候为什么没有出现正常的心率上升？我考虑原因可能是急性心肌供血不足造成的；也可能是和缩宫素的应用有关，对于血容量不足的病人，使用缩宫素要非常慎重，轻者抑制心功能，重者可直接导致心搏骤停。
3）10:52颈内静脉穿刺置管，测cvp17cmH2O，
此时是否能够诊断心功能不全呢？中心静脉压高、血压低或者正常，应该能够诊断，我想无论什么原因引起的，此时应该引起足够的重视了，要有防止心衰出现的意识。血压允许的情况下，尽量不用麻黄素类升压药；多巴胺调至强心剂量；适当减慢输入的量和速度。此时做一下肺部听诊比较好，看是否已有肺水肿出现。我觉得插管后气道压高，若排除插入深的情况下，不仅仅是上感造成的，可能已经有肺顺应性下降了。此时可考虑小剂量应用速尿了。
4）输液量8000ml(羟乙基淀粉1500ml，晶体液6500ml，）
对于急性失血性休克，可以考虑反比输液，即晶胶比＝1:2。大量输入晶体液可引起肺水肿，甚至脑水肿。

作者: lcc901 时间: 2012-5-23 10:58
患者大量出血，广泛渗血，应该给以氨甲环酸抗纤

作者: lcc901 时间: 2012-5-23 11:01
在麻醉过程中，大量出血、渗血，可考虑氨甲环酸抗纤

作者: 付秀芹 时间: 2012-5-23 20:32
认真学习了各位楼主的见解，基层医院有很多的无奈，如果发生在我们这里，不敢想是什么样，全麻的药品设备都不具备，急救中心静脉穿刺测量的东西都没有，只能祈祷不遇上这样的病例。

作者: 小鱼儿听曲 时间: 2012-5-23 21:05
回复 25# 王麻子gt

3）10:52颈内静脉穿刺置管，测cvp17cmH2O，
此时是否能够诊断心功能不全呢？中心静脉压高、血压低或者正常，应该能够诊断，我想无论什么原因引起的，此时应该引起足够的重视了，要有防止心衰出现的意识。血压允许的情况下，尽量不用麻黄素类升压药；多巴胺调至强心剂量；适当减慢输入的量和速度。此时做一下肺部听诊比较好，看是否已有肺水肿出现。我觉得插管后气道压高，若排除插入深的情况下，不仅仅是上感造成的，可能已经有肺顺应性下降了。此时可考虑小剂量应用速尿了。

麻黄碱，多巴胺在出血早期低血压时应用的，10分钟后血压恢复了，就没有应用了。速尿在中心静脉穿刺之前已经用过。cvp17的问题，估计是测量有误，因为之后重新测量过，基本是稍低于正常水平。

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2012-5-23 21:30
其实楼主一直强调你这里是基层医院，我现在所在的是三甲教学医院，我们还没用到万可松，还是琥珀胆碱，我感觉你那里除了没ICU，其他的跟我这里差不多，我们碰到这样的病例做多就是提早改全麻，术中中心静脉压检测，然后就是输血。看来还是东部医学力量强大！

作者: 麻醉老黄牛 时间: 2012-5-23 22:43
术前准备要充分，备足血量、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等、中心静脉置管，在此情况下麻醉医生一定更应该坚持原则，保持清醒头脑，艺高胆细。终能保麻醉安全。

作者: caixiaolily 时间: 2012-5-23 22:49
吸取了教训，今后工作会注意

作者: 杨德琴 时间: 2012-5-23 22:57
我觉的你们医院已经够迅速的了，不过，你们妇产科医生处理出血可能是不是有点慢啊，为什么要让她出这么多血才切子宫啊，可以先把宮纱填好再切啊，或者把子宫动脉扎了在切啊

作者: 饕餮 时间: 2012-5-23 23:57
术前就该备血啊最少800ML红细胞+10U血浆10U冷沉淀而且胎儿取出以后大量出血就应该改用全麻.我也是基层医院的，感觉有的时候基层医院有些东西要跟妇科大夫沟通好不要什么都听他们的出了事他们肯定会往麻醉师身上推。

作者: cypf 时间: 2012-5-24 10:03
这样的病人你选择椎管麻醉，不怕硬膜外血肿？

作者: fanhua 时间: 2012-5-25 18:36
为什么一开始没有插管啊，这样的病人还硬膜外，如果DIC了，硬膜外腔血肿谁来负责啊，再有前面的血输的太少了，这点理解，我也是基层医院的，难啊，我们这上个月也有个胎盘中央早剥的，就剥了脐带那一块，入室的时候已经死胎了，我们主任都不知道，还以为就是剖腹产呢，就给了硬膜外，出孩子一看是死胎的，就傻了，入室前就怀疑DIC，孩子一出来马上血就涌出来了，再查，DIC，就使劲往里输血，还好那天检验科有血，最后把子宫切了，还抢救活了，病人血压低点，心率一直保持不错，多巴胺，间羟胺都要给啊，最让我们揪心的还是硬膜外管，还好没事，不过现在还在闹呢，为了那个死孩子，好像还要打官司，唉，费了多少力气，一分钱收不到还要打官司，祝麻醉们都平平安安的吧

作者: yinzhichun 时间: 2012-5-25 22:41
大出血处理原则：1 快速恢复容量，短时间内输晶体和胶体。2 恢复血液的携氧功能，输红细胞。3 恢复血液的凝血功能,保温，输血小板，血浆，凝血因子等。该患者早期输大量的液体对恢复容量，维持血压是对的，（特别在血源不足时），但量是否多了的，这容易引起前负荷过重和血液的稀释。大量输血输液后凝血功能异常应首先考低温和稀释性引起的。DIC的诊断有待探讨;1 临床表现方面无多发性出现，大量出血是子宫收缩不良引起，无身体其他部位出血，无微循环衰竭引起肾，肺脑等功能不全的表现，如少尿（尿量200），呼吸困难，神智淡漠应该是大出血引起的。无多发性微血管栓塞症状。2 实验室检查基本可用血液稀释来考虑。

作者: 郑巧巧 时间: 2012-5-26 16:49
术前要是知道是植入性胎盘，麻醉最好选全麻了。
中心静脉最好在清醒的情况下穿刺，这种病人一旦开腹出血量是无法预见的，该坚持的时候必须坚持了，安全第一了。

作者: zhuchunli 时间: 2012-5-26 17:38
回复 9# 灵台一月

晶体输了那么多，胶体再输多得话，容量负荷岂不是更重，更要加重心脏负担了？

作者: zhuchunli 时间: 2012-5-26 18:08
回复 36# fanhua

妇产科医生都不告诉你们吗？太不负责任了、、死胎明明是进手术室前的事，吧大人保住了已经很对得起她们了。和麻醉科没什么关系闹啥啊？、？？

作者: 张大夫 时间: 2012-5-26 18:34
回复 7# xxg2976

全麻的话对孩子不好啊！

作者: 破釜沉舟 时间: 2012-5-26 19:51
基层医院苦事多啊，这种手术，我们一般不是很敢接:sleepy:后面很麻烦，你们懂得，基层，呵呵..感谢楼主分享

作者: 破釜沉舟 时间: 2012-5-26 19:53
我们这边的医院，手术备血有个很苦比的事情就是术前备血不管用不用，都要从血站领到医院，所以。。。。

作者: fanhua 时间: 2012-5-27 09:10
回复 41# zhuchunli
呵呵，是在和医院闹，闹着要赔钱，其实现在的患者都不大清楚麻醉是做什么的，我有N个朋友就说，你们的活好啊，打一针就完事了，轻松自在还有人送钱，只要病人不疼就好了，以前我还解释，现在我都懒得解释了，就连我们院长都说，你们麻醉真的没什么，还比不上手术室器械护士干的活多呢，我们真的无语了，后来想想也好，既然我们这么轻松，患者要闹大多是和外科医生去闹，跟我们没关系，只要自己没有错误，让外科医生抓不到把柄，也省了担责任，现在都这样，尤其基层医院，都知道护士节，谁知道医生节，谁又知道医生节是怎么回事，所以我们也习惯了，不去争论了，再有我们主任不知道死胎的事，这是常事，因为麻醉的时候妇科医生根本还没上来，我们这也经常有，她们一上来就唠叨，还没麻醉好啊，耽误了时间你们负责啊，所以她们经常是都麻醉好了还不见人，有时候都麻醉好了，产妇躺了很长时间了，还是没人上来，血压下来又给药，给了药又下去，像这种死胎的主任上哪知道去啊，没事就都万事大吉，有事了全都不符合规范，所以大家还是都小心一点，平安是福啊

作者: xmc666666 时间: 2012-5-27 10:47
1：术前对完全性胎盘前置的风险性估计不足，在血源不足的前提下，可以建议病人转上级医院。如果坚持在本院治疗，红悬，新鲜冰冻血浆是一定要备足的。基层医院是的血库库血是不多，但是如果提前准备，还是可以为此类病人提供充足的血源的。没有血，手术坚决暂停，不单单为了保护自己，同时也是对病人的生命负责。
2：术中出现大出血的情况下，一是呼叫同事，二是尽快气管插管，控制呼吸，麻醉医生也好腾出手来处理循环系统的问题。如果没有中心静脉置管，可以开通多路粗大通畅的外周静脉。不过对于大出血，关键还是止血和输血，所以切除子宫一定要及时。

作者: zhao_ls 时间: 2012-5-27 11:14
看来失血性休克的救治进展知识还要大力普及啊，很多人都犯同样的毛病，忽视基础理论的学习以及知识更新。希望今后加强基础理论学习，有时间关注一下新知识，具体的就不在这里详述了。

作者: 散步的风 时间: 2012-5-27 18:53
学习了。要是我肯定不敢打硬膜外的，直接全麻，后面就好处理很多。

作者: 邓小红 时间: 2012-5-27 20:11
吗啡+速尿标准处理

作者: ywyxh 时间: 2012-5-27 22:54
我以前也碰到过这样一个相关病例，结果也抢救回来了，但因为妇产科医生没有果断切子宫，造成了大约半小时的大量出血，术后险些发生DIC。对于术前知道中央型前置胎盘的病人，麻醉科医生一定要和妇产科及相关科室的人员进行紧急危重病讨论，最好是医教科参与。这个对于病人的抢救有很大的帮助。术前就制定详细的计划，包括切子宫、新生儿抢救、术后ICU及费用等问题，都要告知清楚。

作者: baiyuyan 时间: 2012-5-28 21:01
胎盘植入应该妇产科医生会比较重视的，准备上不够充分。但不管怎么说病人还是救回来了。

作者: cdl2000 时间: 2012-5-29 14:54
感谢楼主的分享。该病例在基层医院，已经是处理的不错了。
1.病人入室时没有出血，血压110/70mmhg,心率85，呼吸20。基本情况可以，没有做全麻和深静脉穿刺可以理解，特别是基层医院阻力大。
2.术中发现出血量大后，及时呼救、改全麻、做深静脉穿刺做的也很好。
3.气管插管舒芬太尼15ug，万可松4mg，舒芬太尼多了一点。
4.羟乙基淀粉1500ml，晶体液10000ml以上。晶体和胶体应为1:1，当然，胶体中包括血、血浆、冷沉淀、血小板。后面出现肺水肿可能与晶体多有关。

作者: yuhbyuhb 时间: 2012-5-30 18:52
基层医院能达到这样的水平已经很不错了，佩服！！前几天我们夜班才死了一个前置胎盘的，我们还是省级三甲呢，比起你们我们很悲哀！！！

作者: 郑巧巧 时间: 2012-5-30 20:28
基层医院的麻醉师真的太难当了，慢慢会有改观的，坚持自己认为对的

作者: xiaoya_0087 时间: 2012-5-30 21:43
本帖最后由 xiaoya_0087 于 2012-5-30 21:46 编辑

我们医院只要是前置胎盘，产科主任只有见到进行动脉及深静脉穿刺及做好备血准备才同意做手术！因为我们医院在这类手术上有过沉重的代价。

作者: 小小人 时间: 2012-5-30 21:44
我也做过一例这样的手术，不过当时我没有用一支升压药，只是大量的补血和血浆，和用钙，激素，碱等，硬是把病人从死亡线上拉回来了！当时可是连血气都做不出来了，40分钟左右出血6000毫升，补完血后病人不凝的血也凝了，，没一点并发症，拔管后回病房了。

作者: yyq 时间: 2012-5-31 00:44
学习了，我们也是基层医院，曾经一个月就发生3起疤痕子宫术中才发现合并胎盘植入的病人，记得有个病人出血好像达1万毫升，基本给他换了2次血了，幸亏血站及时有血源供应，否则后果严重，3个病人都切除了子宫，最后安全度过难关。唉！我们作为基础医院，条件十分有限，麻醉风险实在是高呀。

作者: 呐喊 时间: 2012-6-4 18:45
感谢楼主分享，我也是基层医院，这里的苦闷真的让人哭，这里没有麻醉机，没有全麻设备，只有一个麻醉医师，监护仪也不好使，血压低了就测不出，偏偏这样的条件，还开展比如剖腹产、子宫肌瘤、肾结石、胆囊切除等手术，当然都是硬膜外麻醉。每一列手术都是脑袋别在裤腰带上，不做行吗？麻醉医师什么手术都不开展，喝西北风去，再说，我的前辈也是这么麻醉的，我不能说麻不了吧。欲哭无呀！！！！

作者: 半路出家 时间: 2012-6-19 23:54
还没碰到过，感谢分享！中央型前置胎盘有这么可怕，看来只有建议转院了。想请教下DIC的处理？

作者: gzf82 时间: 2012-6-22 11:59
术中如何及时发现有没有dic？查凝血吗？

作者: 海棠 时间: 2012-7-26 12:39
处理的不错
你们医院还挺强的,啥都有...全麻,深静脉置管,血气都有,而且血还能不断来...不错了,三甲医院也就这样,至多是有自己的血库,可以做体外循环,我们医院在市内也是基层拿血有饿一样困难,还没有血气分析呢

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