围拔管期并发症的预防及处理

minidaodao

众所周知，全麻诱导期是麻醉的危险期，在诱导过程中可发生各种并发症，尤其是心血管不良反应严重时可危及生命。因此，麻醉医生比较重视全麻诱导和插管期，对苏醒期和拔管时的并发症认识不足。实际上，全麻诱导-插管与苏醒-拔管同样重要，拔管处理不当所发生的险情有时比插管时还严重，并发症甚至高于插管期。笔者找了一些资料并结合个人体会谈谈这个话题。

在我们这个论坛里面很少谈及到围拔管期并发症的预防及处理，希望各位战友就此问题谈一下自己的看法！！！
1、呼吸、循环、内分泌并发症及其处理？
2、围拔管期的监测和管理？
3、拔管时机？

先谈谈笔者自我的体会：
呼吸道并发症主要有：喉痉挛、上呼吸道梗阻、持续性呛咳等。
▲喉痉挛：开口、拖下颌、扣上面罩、高流量氧、正压通气，动作一定要一步到位，迅速有效。对于不完全性喉痉挛应该马上能缓解。但是对于完全痉挛的，上述方法不一定马上有效，一定要坚持做，让助手静注异丙酚和（或肌松药）。关键在于同事间配合要默契，动作要迅速。
▲上呼吸道梗阻：关键在于及时的判断，有些患者不一定要重新插管，及时的清除呼吸道分泌物就可以了，笔者处理过两例此类患者，患者都是出现在拔管后2分钟左右出现SPO2下降，患者先开始烦躁，慢慢的出现神智淡漠（低氧血症）。在进行纯氧手控面罩通气后SPO2没有出现明显的缓解，估计上呼吸道有分泌物，所以在SPO2没有纠正的情况下采用了吸痰，吸痰后SPO2马上就缓解。后来回过来想想其实这样处理也是相当的危险，及其容易出现喉痉挛。
▲持续性呛咳：笔者认为可以在拔管前导管里面滴入2ml利多卡因。

心血管并发症：高血压和心动过速、心肌缺血和心律失常、心跳骤停。
▲BP升高和HR加快是围拔管期常见的心血管变化，主要是因为手术结束麻醉变浅、病人意识恢复、疼痛、缺氧和高碳酸血症以及拔管时吸痰的强烈刺激→交感神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺大量释放。如果患者术前存在高血压和冠心病，那么这样的BP升高和HR加快将会导致不堪设想的后果，有些患者往往出现心肌缺血和心律失常、脑血管意外等严重并发症。
笔者的个人经验：拔管稍早，患者不一定要求完全清醒，但是患者的潮气量一般要达到5ml/kg左右，呼吸频率在20bpm以下，在此时拔管后有些患者的SPO2可能不会维持正常，那么就采用面罩手控通气，根据患者的呼吸幅度，适当支持一下，也可以使用大潮气量通气几下，目的就是为了让患者的肺充分张开。根据患者的SPO2情况间断的控制，当患者能摇头，能伸舌头后就只需要鼻导管吸氧就可以了。总体上这样出现BP升高和HR加快的幅度要小的多了（个人经验，没有对比研究）。对于有些原有高血压，冠心病的患者，在拔管前使用尼卡地平静注或者使用硝甘3滴滴鼻，导管里注入2ml利多卡因，效果还是比较好的。当然有条件的话使用亚宁定的其它比较好的药物就更安全了。

对于小儿麻醉，笔者做的比较少，没有什么经验，没有什么发言权，希望高手积极参与指点几招。

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呼吸道并发症：1呛咳、2喉痉挛、3上呼吸道阻塞、4低氧血症
心血管并发症：1高血压和心动过速、2心肌缺血和心律失常、3心跳骤停
预防和处理
一、加强围拔管期的监测和管理
麻醉者不仅应重视全麻诱导期，也必须认真观察苏醒期-拔管时的病情变化，不能错误地认为插管成功就是麻醉成功，在围拔管期必须常规监测BP、HR、ECG和Sp02，有条件时应监测PetC02。
二、充分的术前准备是保证麻醉安全的重要条件
急症手术因时间紧迫，术前准备往往不够，术者也强调"急症"而忽视必要的术前准备，包括补充血容量、抗休克、纠正水电解质酸碱紊乱、氧治疗等，而且这些治疗还应持续到术后，尽可能改善病情，保护重要器官功能，这是降低围术期并发症的关键。
三、掌握拔管时机
(一) 拔管标准：
意识清楚、自主呼吸恢复(Vt>8ml／kg)、PetCO2<45mmHg、PaO2>90mmHg或Sp02为99-100％、肌张力恢复正常、血流动力学平稳、血气分析正常。达以上标准者均能顺利拔管。
(二)拔管期处理：
1、拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，吸引时间不过15秒，若气管内五分泌物可不必常规吸痰，继之用100％氧正压通气，充分膨肺，然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应.
Gudielminotti等在拔管前气道内吸引或拔管前用100％氧膨肺的两组小儿病人中观察，在拔管后5rain内Sp02降到90％的发生率，结果表示吸引组为65．6％，膨肺组为45．8％，认为拔管能损害氧供，吸引时其影响更为严重，拔管前用100％纯氧膨肺应列为常规。
2、Koga等认为拔管后用喉罩(LM)通气可降低在恢复室的呼吸并发症，有利于保持气道通畅。
Asai认为拔管后用LM通气可达到"平稳拔管"和恢复，但对LM适应证的选择尚有争议。
3、有人提出深麻醉下拔管比清醒后拔管更有利于避免呛咳和喉痉挛等有害反射。但有些作者则认为用复合麻醉时麻醉分期很难确定，拔管时的麻醉深度也很难掌握，拔管后仍有发生呼吸道并发症的危险。Baird等提出在深麻醉组拔除LM后，20％的病人发生气道阻塞，而清醒组只有8％的病人发生气道阻塞。目前对"深麻醉"拔管尚有争议。
4、药物的应用
近几年许多研究评价了多种药物用于减轻拔管时的呼吸和心血管应激反应的效果。有些作者提出拔管前1-2min静注利多卡因1-1．5mg／kg可有效地抑制呛咳和心血管反应、防止ICP和IOP的升高。
Shajar等介绍拔管前静注雷米芬太尼lug／kg可明显抑制拔管时的心血管反应，又不影响恢复.
Nishina等认为在手术结束时开始至拔管后5rain持续静注输人PGE10.05-0．1ug／kg或复合利多卡因lmg／kg能有效地抑制拔管时的高血压和心动过速。
此外，还有些研究认为拔管前静注esmolol、地尔硫卓、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠、压宁定均能有效地减轻拔管引起的血流动力学改变，特别能减轻高血压病人拔管时的心血管反应。

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暂时还没碰上过非常紧急的情况