窦性停搏高龄病人胃癌手术的麻醉 欢迎板砖

fanchen532

患者，女，84岁，上腹部不适入院，胃镜检查诊为胃癌，收住院，拟行胃癌根治手术

患者既往高血压、冠心病，未系统治疗；阑尾炎阑尾切除术史，输卵管结扎史，具体不详；查体一般情况尚可，血压110-135/70-80mmHg,心率60-75bpm,体温36.4℃，体重62Kg；听诊双肺呼吸音清，心率约65bpm，律不齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。平素无心慌憋气，能爬4-5层楼。

化验检查血尿常规、生化、凝血测试无明显异常。

ECG ：窦缓 54bpm, V4导联T波低平，房早。

动态心电图：平均心率58bpm，最小心率31bpm,发生在22:20，最大心率85bpm,，发生在16:54；大于2.0秒停搏696个，室早428个，室性二联律8阵，无室速、成对室早，无室性三联律；室上性早搏3207个，房速4阵，室上性三联律6阵，室上性二联律256阵，无房扑房颤；ST段总计618分钟，最大ST变化为—2.1mv,发生于22:53.

结论 1，窦性心律

     2，偶发室早

     3，频发室上速

     4，窦性停搏

     5，ST—T改变

心内科会诊意见：1，心功能II到III级

                2，建议DCG+HRV，了解心律失常情况

                3，心脏彩超，心功能测定

心脏彩超LVSd1.28  LVDd4.81 LVPWd0.82 IVSs1.53cm LVDs2.88cmLVPWs1.30cm LADd4.1com HR47bpm EDV107.8ml MV(E/A)56/81cm/s AV137cm/s PV136cm/s AccTime67EF70.5% FS40% SV76.1ml CO3.6L/m2

提示 1，左室舒张功能减退

         2，室间隔偏厚

         3，二三尖瓣轻度反流

         4，主动脉瓣钙化并轻度反流

         5，心律不齐

术前访视评估，病人ASA III到IV级，心功能II到III级

麻醉方案 1，气管内插管吸静复合麻醉

        2，有创动脉穿刺测压+深静脉穿刺

        3，术后镇痛

        4, 备抢救物品器械

        5，请心内科术中协助管理心脏

麻醉手术过程：

8AM 病人入室，常规监测，开放左肘正中静脉，静推地塞米松10mg咪达唑仑2mg，芬太尼0.15mg，依托咪酯16mg,罗库溴铵4mg,快诱导，充分表麻，可视喉镜经口插管ID7.0，IPPV500ml*10bpm。异丙酚4mg/kg/h,罗库溴铵mg/kg/h持续泵入，七氟醚间断吸入维持麻醉。开放右侧颈外静脉通路，氯化钾1g,硫酸镁2.5g,Vc2.0g,硝酸甘油2mg,入液点滴，开放左桡动脉穿刺测压。手术历时约4小时，累计给予羟乙基淀粉1000ml，平衡液500，输少白细胞红细胞1.5单位，血浆300ml,术中出血约600ml,，尿量700ml,术中血压平稳维持在90-110/65-80左右，窦性心率不齐，平均50-70之间，最低35bpm,间断推注阿托品2mg,反应一般，请心内科会诊，未作特殊处理。术毕，病人自主呼吸恢复良好，肌力可，拔管后观察20分钟，心率维持在60以上，苏芬太尼100mgPCIA ,送返病房监护

术后心内科会诊给予喘定0.5 生理盐水250ml,静滴每天一次，随后随访2天，心率在65-75之间，刀口疼痛轻，无不良反应。

术后8天 出院

fanchen532

基层医院，很多手术是麻醉科无法停的  压力很大 也很无奈

guan_222

请教几个问题：1.硫酸镁，VC滴入是为何？依据什么化验检查结果？
2.输血的指征？输血浆的指征？
3.罗库的持续泵注？
4.术中镇痛药物何在？
其实我也不是很了解，此类患者是否需要下一个起博器。

fanchen532

钾镁液+VC+小量小量的硝酸甘油，还是我当年实习时 学的所谓“激化液”，扩冠营养心脏的，老配方了，这些年习惯了，一遇到老年病人都给点。术中给了芬太尼0.4mg ,本来想给上个硬+全来着，考虑到阻滞平面可能会高。更影响心脏，就放弃了

fanchen532

手术是老大夫做的，还是老观念，认为输点血制品恢复快。麻醉科地位低 给他停个手术 难 了！还心脏起搏呢，他就不听你的，让他找心内科会诊，心内给了意见，人家也不执行或者术后再说，很无语！好在人还是比较坚强的，手术有惊无险

饮水思源998

这种情况很常见。

mzdahai

术前术中要查个血气和电解质吧

zhijun1711

能具体说说极化液的配方吗

hyzwb

这个病人心功能还可以，2级；这类病人如果是急诊做了，理应也不会出现什么问题。但是经检查出窦性停搏，就要很慎重了。择期手术的病人的风险都要要靠麻醉医生来承担的。慎重对待这个问题，有条件装个起搏器。与外科说明其严重性，向医务科请示一下。做还是要做这类手术。站在别人的角度来想一下问题，人家外科医生把病人弄进来不没容易。

hongxing_2007

这就是麻醉医师的无奈。

朱晓军

总体来说，这个高龄老人体质算是不错的了，麻醉做得很到位。如果术前安装一个临时起搏器或备体外起搏，就更完美了。如果术中发生心脏停搏，就好处理得多。如心率过慢，阿托品无效，你怎么解决呢？如果用异丙肾上腺素对这个老人具有较大风险，有可能发生更严重的心律失常。

zglms0123

冒险后成功了，很有成就感。但一旦发生点事，那就不是有条件上，没有条件创造条件也上就能说清楚的了。麻醉医师的地位是在不停地与外科医生抗争和为外科医生创造良好手术条件、保证病人安全的过程中逐步提高的。

wang97126

术中累计用2MG阿托品，对一名84岁的患者可能会导致术后谵妄发生。真要用可换用异丙肾泵注。因老年谵妄一旦发生将增加住院日和死亡率，另家属听恐惧的，麻醉应该以改善病人预后为目标。

13948995921

能细说说极化液怎么配置，低速多少，根据什么调节吗？

sangli2001

只能说！没出问题是万幸！