为什么？ 失误在哪？

jqzyz

患者，男，49岁，83kg.体检发现右下肺占位，全麻双腔导管插管行右下肺叶切除术。术前心功能良好，心电图正常，各项化验基本正常，开胸后发现全肺粘连，经家属同意行全肺切除，术中一切顺利，术毕把患者从手术床轻抬致推车上时，患者心跳骤停，立即紧急心扉复苏，同时剪开缝线心内按压，无奈复苏失败，感觉心脏对任何药物没有反应。（术中未查血气电解质）恳请高手指点：为什么？  失误在哪？

舒乐安定

不知道术中麻醉管理的具体的情况，ECG ,术中输血，输液，药物运用，血压，脉搏，血氧。从现有已知的情况来看像是一个肺动脉栓塞。

jqzyz

力月西，依托咪酯，仙林，芬太尼常规诱导，插管顺利，维持泵入丙泊酚，瑞芬，间断仙林，芬太尼。术中单肺通气，ECG,BP,SPO2,CO2术中正常，失血约500CC,未输血，液体入量2000CC（晶胶1：1），尿量1200CC,术中生命体征平稳。

pprince

这个病例的疑问很多，患者右肺全切，剪开缝线心内按压，是明视吗？剪开纵隔？胸腔内是否头大出血，是否有心疝的出现？可能的原因发表自己的一点愚见：
1 可能肺栓塞，不过心脏对药物应该有一定的反应
2 有可能心疝造成冠状动脉撕裂，一般心疝是发生在突然改变体位后，不过这么紧急的没见过
3 急性右心衰导致心脏骤停？

无痛

也可能是搬动患者时引起纵隔摆动造成的。

jangning123

希望作者把你的病例写的详细一些，大家好给你出主意

啊泽

不知过床是不是温柔还是有些暴力呢。会不会是过床过程的血流动力学突然改变引起心脏负荷增加而出现骤停呢

1001

中国误诊学杂志2008年8月第8卷第23期Chin J Misdiagn，Aug 2008 Vol 8 No．23

全肺切除及心脏手术并发心疝7例分析
刘伟光，蔡航，侯延君，张正旭
作者单位：武警黑龙江省总队医院胸外科，黑龙江哈尔滨150076

【摘要】目的：使临床医生对心疝并发症有所认识，以便预防和救治。方法：回顾和总结7例心疝并发症的发生和救
治经过。结果：5例救治成功，2例死亡。结论：心疝形成的原因、如何有效的预防以及快速诊断与救治。
【主题词】肺切除术；心脏外科手术／副作用；手术后并发症；心脏，／病理学；疝；人类；回顾性研究
【中图分类号】R541 【文献标识码】B 【文章编号】 1009—6647(2008)23—5782—02 -

对我院1990年以来全肺切除及心脏手术并发心疝7例分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组男6例，女1例，年龄25～56岁。4例肺癌
中右上肺叶鳞癌Ⅲ 期，T。N M。腺癌l例；右上肺叶鳞癌Ⅲ。
期，T N。M。l例；右肺上叶腺癌ⅢL期，T N M。l例；左肺下叶鳞
癌 期，T N M。l例。4例肿瘤均累及心包，采取心包内处理
血管全肺切除术，其中肺动脉总千、肺上静脉、肺下静脉均在心
包内处理同时切除部分心包。2例心脏刀伤均取左前外侧切口，
第4肋间进胸。l例伤于心尖部位，失血性休克；l例伤于右心室
并发急性心包添塞。1例缩窄性心包炎取前正中切口，行心包大
部切除。
1．2 发生过程与处理 在术中发生心疝4例，当麻醉师加压膨
肺时，2例心脏突然从心包内完全疝出，因重力及体位的关系疝
出的心脏略呈扭曲状；1例心尖及右心室嵌顿于心包外；l例心
脏缓慢疝出，疝出的心脏均迅速停跳于舒张状态．4例患者均采
取立即将心脏复位，同时做按压，心脏随即复跳。为避免心脏再
次疝出并引起嵌顿，2例采取扩大心包切口，将心脏和心包做了
悬吊缝合；l例首先间断缝合关闭心包；l例将心包尽量扩大切
除，改双肺通气，心脏如梨悬垂于纵隔内。发生在术后3例，分别
为术后23 h 5 d和8 d。1例术后23 h突然出现胸闷、心悸、颈静
脉怒张，右前胸3、4肋间锁中线外侧可见明显心尖波动。床旁x
线胸片及B超均显示心脏位于右下胸腔。立即采取左侧卧位，右
胸腔注入空气，同时给予心肌保护等处理，症状逐渐改善。术后
随访3个月，心功能Ⅱ级。其余2例，当患者右侧卧位时突感胸
闷、呼吸困难，口唇紫绀，立即采取左侧卧位，症状缓解，又转平
卧位，患者再次出现极度呼吸困难，随即抽搐，心跳骤停。抢救
过程中拍床头胸部x线片显示：心脏位于右胸腔。

2 结果
本组发生在术中4例，全部存活。直视下只要把心脏推回心
包内同时做心脏按压心脏均能复跳。而发生在术后的3例只l
例抢救成功。靠间接的力量将心脏迅速复位并复跳有一定的难
度。而且也不确切，导致抢救失败。
3 讨论
3．1 心疝发生原因分析 采取心包内处理血管全肺切除术
式，心疝常发生于手术后早期口]。因全肺切除术后，胸腔空虚，
加之心包又缺如，患侧胸腔压力只有靠保留一定量的胸水来维
持。客观上形成了压力差；健侧肺代偿气肿，使压力差增大；心
脏本身存在着重量，以上三个因素是导致心脏自心包内疝出的
病理基础。当患者患侧卧位，或用力咳嗽时，使双侧胸腔的压力
差陡然增大，心脏即可能突然从心包内疝出，疝出的心脏扭转，
上下腔静脉扭曲，使回心血受阻，引起心跳骤停l2]。这是一个非
常凶险的并发症，死亡率极高。临床医生有时不能立即做出正
确的判断，采取措施缺乏针对性，便失去抢救的机会。因此，首
先要对此并发症有所认识，其次，胸部X线片及床边B超具有重
要的诊断意义。
3．2 预防心疝发生的体会 (1)掌握好手术的适应证，心包内
处理血管尽量保留心包。如果将心包部分切除，术中心脏的悬
吊固定也相当困难，而且比较勉强。极其容易为术后的心疝并
发症留下隐患。心包缺损较大，可不必缝合l3]，心包缺损不大不
小，容易导致心脏嵌顿。(2)术后患侧胸腔要保留足够量的胸
水，以维持胸腔压力。当胸水量过大需开放胸腔引流时，且不可
以突然减压，要注意少量和缓慢。(3)避免患侧卧位和突然的体
位变动，减少因重力关系导致的心疝发生。(4)手术后早期，避
免剧烈咳嗽等突然增加胸腔压力的情况发生。(5)术中操作时，
麻醉师膨肺的压力避免过大，膨肺时和术者尽量沟通，让术者
有个准备，这样可以避免手术操作时，心脏突然疝出并停跳。
3．3 救治注意事项 (1)发生在术中的心疝可直接将心脏复
位，同时做心脏按压使之复跳；(2)发生在术后的心疝首先应立
即变换体位，改成健侧卧位，向患侧胸腔注入气体或生理盐水，
增加患侧胸腔压力 (3)必要时以最快的速度实施徒手心脏复
位。
【参考文献】
[1] 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M]．北京：人民卫生出版社，
2000：586． ，
[2] 马崧，贾晓东，史保轩．急性阻塞性喉气管支气管炎6例[J]．实用
儿科临床杂志，2002，17(5)：558-559．
[3] 叶钟陵，邢雅文．运用支气管镜急救气道梗阻型急性喉气管支气管
炎[J]．江西医药，2002,37(2)：118—119．
中国误诊学杂志2008年8月第8卷第23期Chin J Misdiagn，Aug 2008 Vol 8 No．23

[ 本帖最后由 1001 于 2009-2-8 20:37 编辑 ]

aliusmile

感觉好像一个肺栓塞

xmxian

第一反应感觉像是纵膈摆动，闭式引流没问题吧！
术前只说心功能好，肺功能呢？
术中及术后有血气及电解质会好些，只是可以了解内环境的情况！至于说“心疝”。单纯的肺叶切除术，对纵膈的破坏有限，也不会触及心包。应该不至于吧！！

小麻将123

感觉像是栓塞，过床综合症也可能。倾向前者。