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标题: 失误还是阴谋? 一例脑动脉瘤的介入麻醉 [打印本页]

作者: xiaoxiaoma 时间: 2009-5-3 22:41
标题: 失误还是阴谋? 一例脑动脉瘤的介入麻醉
患者,女性,50岁.体重63KG.今日全麻下行脑动脉瘤栓塞术! 术前访视有高血压病史一年多.入院来未系统控制血压.入室BP:140/90 HR:85次/分.
诱导量及顺序:咪唑 4mg,芬太尼0.2mg,维库溴铵8mg,异丙芬60mg.气管插管顺利.诱导期间血压波动不明显.
颈静脉穿刺---成功, 右桡动脉穿刺---成功此时血压112/70
术中维持:异氟醚吸入--2%.手术开始前追加芬太尼0.1 约40分钟给肌松2mg

当一切看起来那么顺利,那么的舒畅的时候,手术不知不觉进行到最关键的部分: 造影后开始栓塞动脉瘤了. 此时带我的老师还提醒我,这个时候一定不能让患者动,老师亲自给了维库2mg.吸入异氟醚维持在1.5%--2% BP:105/60 HR:85次/分.

约20分钟后,突然听术者喊:"麻醉师,加深麻醉!!!" 大家都以为患者动了!老师赶紧冲进去,准备给药...血压极速上升160--220--260 最后达260/220mmHg!!!!!
HR也一路飞升,最高达150次/分....这也就是两三分钟内的事情! 老师给的处置是:压宁定12.5mg..艾洛连给了三支(30mg) 然后,患者的血压渐渐下降..HR慢慢下降..术者又叫到:"动脉瘤破了!!"...然后,血压继续下降90/60..HR:90次/分
然后,立刻造影,果然有瘤有破裂..然后,术者又尝试者栓塞,说:"颅内压太高,造影剂打不进去" 然后又说:"患者预后肯定不好,去ICU!" 此时血压有下降,给麻黄素15mg. 血压在90/60 HR:90次/分带管送ICU
入ICU,双瞳孔散大到边了,对光反射消失!
讨论:患者真的动了吗???是患者动导致动脉瘤破裂的吗???麻醉深度不够吗??? 欢迎大家讨论! 此例麻醉失误何在???

令我不解的是:1.5%的吸入维持,刚给完维库20分钟,又是血管内的介入手术,刺激大吗? 一直都很平稳.. .患者真的动了吗???

我们的介入手术室就是导管室,术者在里面做手术.麻醉机也在里面.
其它人,包括麻醉医师则在外面,隔着透明的铅板看.监护仪里外屋都可见!
所以,术者说"加深麻醉!"时,外屋的都没看清楚患者到底动没动.
但动脉瘤是破了,老师进里屋给药时也说并没看见患者动.所以只给了对症处理血压心率...

手术术者是外院请来的专家,哎,难道是自己弄破了,把矛盾转到我们麻醉身上来了?

　　网络上看到的一个病例，比较有价值，转发过来请大家讨论下

[ 本帖最后由 xiaoxiaoma 于 2009-5-3 22:43 编辑 ]

作者: jh1y 时间: 2009-5-3 23:21
建议安装一个摄像头，然后患者有没有动方能有据可查。

作者: joo0918 时间: 2009-5-4 00:19
时间差不多了！40分钟了！虽然按说明书上说肌松时间应该够了，但实际情况却相差甚远啊。我这边颅脑手术也很多，8MG万可松诱导后40分钟左右病人动是非常常见的，2MG追加个人感觉有点少，而且追加后又过了20分钟，虽说是50岁的中年人但还有63KG的体重在这呢啊。我见过许多这样的脑外病人，他不是先呼吸慢慢回来，让你可以观察风箱有给药的时间，而是突然间的呛咳让你措手不及。1.5%的异氟醚全凭吸入维持导管也不是很保险的，最好加点静脉持续泵入比较靠谱。至于到底是动了？还是手术失败？谁也不好说，毕竟你在场都不敢肯定，我更不好下定论了。但这种给药法病人真的可能动。本人愚见，敬请指教！:handshake

作者: [email protected] 时间: 2009-5-4 08:18
这种手术，肌松剂最好能持续静滴或泵注，再加持续吸入，多能平稳，并减少了工作量

作者: zhaoyuyi 时间: 2009-5-4 09:48
我认为是病人真的动了.不存在别的原因.

1.5%的吸入维持,刚给完维库20分钟, 这个剂量病人可能动.

[ 本帖最后由 zhaoyuyi 于 2009-5-4 09:54 编辑 ]

作者: feixue 时间: 2009-5-4 15:17
很有可能，麻醉似乎很浅

作者: weilu 时间: 2009-5-4 17:30
我也有同感，上个泵注多爽

作者: zwx000_0 时间: 2009-5-7 19:05
感觉上我们医院介入时都是吸入和静脉泵入复合,还没碰到上面的情况

作者: 柳叶刀007 时间: 2009-5-7 21:52
加入维库“20分钟”后，又只有异氟醚1.5-2%吸入维持，可能还是麻醉浅了点。这时不一定是动了，血压增高也是麻醉减浅的一个表现。

作者: chexuehua1972 时间: 2009-5-9 22:24
麻醉浅动不能完全排除，8mg后40min可能TOF已恢复，我们做肌松监测，一般给0.1mg/kg维库，20-25min恢复，动脉瘤栓塞中制动很重要，维持输注肌松药是合适的选择。
当然，如果动脉瘤破裂，强大的刺激足以让患者在中等度的麻醉深度下发生体动，机体为维持脑灌注，交感兴奋，发生高血压和心动过速，因此先破裂再体动也有可能，事后讲不清楚的，两个事件太接近了。

作者: nwt123 时间: 2009-6-6 11:45

麻醉浅动不能完全排除，8mg后40min可能TOF已恢复，我们做肌松监测，一般给0.1mg/kg维库，20-25min恢复，动脉瘤栓塞中制动很重要，维持输注肌松药是合适的选择。
当然，如果动脉瘤破裂，强大的刺激足以让患者在中等度 ...
chexuehua1972 发表于 2009-5-9 22:24

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还有一种可能就是，夹闭瘤子是，刺激交感神经兴奋，引起血压升高，心率增快，这种情况很少见，与术者的手法有很大关系。
这只是猜测。
建议加深麻醉，采用控制性降压。
我们这儿用强化都做过，但是对比较简单的。

作者: lymaz 时间: 2009-6-29 20:57
真的不好说，如果楼主有瑞芬，建议使用。对呛动抑制很好。麻醉深度也好调控。

作者: rextao 时间: 2009-6-29 21:13
在我看来很可能是麻醉浅了，当时有没有检查异氟烷的挥发罐？很可能是异氟烷用光了，没有被发现。还有一种可能是新鲜气体流量开的不够大，不能保证足够浓度的吸入麻醉药
按照小小麻说的20分钟前给了2mg维库有辅助1.5%的异氟烷在血管内科麻醉深度应该可以维持住的换句话说如果当时真的是在这样的麻醉深度患者的血压和心率不可能彪的如此剧烈，可以和嗜铬细胞瘤相比了麻醉的任何一个细节都不要疏忽大意。
我觉得这种脑血管介入手术用全凭静脉要更佳，或者符合吸入低浓度的挥发性麻醉药。

作者: jinzifu 时间: 2009-9-12 23:33
病人如果死球了谁也跑不掉，如果没死睡得责任都好推脱

作者: ztcl888 时间: 2009-9-26 20:50
估计是真的麻醉浅了，不然血压不会突然上去！

作者: wangyue1266 时间: 2009-11-15 21:54
自家人不说外话，动不动现在无从考证，但这样的麻醉真的有可能动！

作者: luanwangdy 时间: 2009-12-18 15:48
是手术失败可能性较大

作者: zhangyuiou 时间: 2010-3-28 21:06
我们穿铅衣进去配大夫。手术开始泵入阿曲库胺，丙泊酚。

作者: yy5677 时间: 2010-8-29 11:30
还真的有发生体动的可能，

作者: 朱晓军 时间: 2010-8-29 13:03
有时维库溴铵8mg插管后15min就有体动了，国产维库溴铵有时不可信任。关键时刻用2mg也太少了，我们是在手术将要结束如关腹病人动时用2mg维库溴铵。

作者: simonttyy 时间: 2010-10-7 10:42
一定是术中栓塞动脉瘤破了，急性高颅压，血压反射性升高，但同时刺激会很强，病人出现体动，在栓塞时刺激会增强，应该加深麻醉，我们这里都是喉罩，使用瑞芬太尼，术中不会咳，术毕10分钟就能清醒，如果超过15分钟必然是颅内有情况。如造影剂滞留等，已经见过不止一例了

作者: gglqq1314 时间: 2010-10-13 23:39
这种病人为什么要穿静脉？动脉瘤破裂原因我觉得手术原因大？我们医院做这个麻醉都不用肌松！靶控异丙芬瑞芬复合小剂量吸入！喉罩全麻！麻醉对病人基本没有刺激！

作者: ylnwzc 时间: 2010-10-16 17:09
可能是麻醉浅了吧，，，不知楼主用的是进口的还是国产的维库溴铵呢，如果是国产的加了2mg，20min后患者动了是完全有可能的

作者: wuyufei1988 时间: 2010-10-16 17:57
感觉麻醉浅了动是可能的。

作者: maria1215 时间: 2010-12-5 00:13
国产的维库溴铵实在不可靠~~~~另外，我认为，应该复合静脉药，才更保险些。脑袋手术最忌讳病人术中有体动了，如果是开颅，就更可怕了~~~

作者: 忘了时间 时间: 2010-12-11 21:26
麻醉转浅体动的可能性很大，维库2MG追加20分钟，单纯吸入1。5%维持病人在一个强刺激下就会出现呛咳现象，特别是国产的维库（仙林），有时我们用仙林加瑞芬持续泵入和用进口维库+瑞芬效果差别都比较明显。现在神经外科手术都显微化，对术者要求高对麻醉的要求更高。有条件吸入和微泵（肌松+瑞芬）维持整个麻醉对自已有利对术者也有利。

作者: mildsevenbjt 时间: 2010-12-11 22:25
肌松药真的太不可捉摸了，我用的顺式阿曲库铵有三种，同样的情况用不用顺阿曲库铵在给药时间绝对不一样呀。进口的比较接近，国产的悬殊太大，有时候都怀疑是不是假药。哈哈。还是泵入比较稳定呀。个人感觉。

作者: jiaogao 时间: 2010-12-16 11:28
麻醉似乎很浅，可以穿上铅衣配合一下

作者: dupeng 时间: 2010-12-21 17:22
关键是麻醉师不在场啊，说不清啊，

作者: 浴血罗霄 时间: 2011-7-2 14:33
只能说你太不小心了，这样的病例肌松宁左勿右，即便是阴谋。哈哈

作者: goosoufly 时间: 2011-7-30 20:12
血压急剧飙升就是动脉瘤破了颅内压迅速升高所致，然后血压心率会很快降下来，甚至心搏骤停。我就看到一例，患者一点儿没动，血压心率快速升到220/130，造影一看，破了。由于麻醉减浅体动血压升高造成动脉瘤破裂发展没这么快。

作者: wangxiaohui015 时间: 2011-8-6 22:40
这样的病人我个人觉得麻醉尽可能深。用静吸复合麻醉而不用单纯的吸入麻醉

作者: yiran 时间: 2011-8-29 19:28
为什么没有用泵注啊，没有控制性降压吗

作者: tszgw 时间: 2011-12-8 20:17
血压心率上升的时候动脉瘤已经破了后来血压下降时说明已经出血很多了动脉瘤栓塞打造影剂的时候相对涞水刺激会比较大光是进导丝和弹簧圈刺激比较小个人经验

作者: 海棠 时间: 2012-6-29 00:01
可能真的动了,高血压患者动脉瘤?能排除嗜铬细胞瘤吗?还有为什么关键时刻不加深麻醉???维库溴铵多加点或是泵着不更好吗/
当然术者操作失误可能性也很大,以后注意

作者: pan_chuanlong 时间: 2014-10-19 11:58
时隔5年才看到此贴，哈哈！想问问难道维持单用吸入吗？加用静脉麻醉药持续泵注不是更好吗？术者捅破也是有可能的，我遇到过很多例看着他捅破的

作者: 仁心 时间: 2021-1-31 10:50

rextao 发表于 2009-6-29 21:13

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在我看来很可能是麻醉浅了，当时有没有检查异氟烷的挥发罐？很可能是异氟烷用光了，没有被发现。还有一种 ...

全凭静脉麻醉的方法及用量，请指教

作者: Naci... 时间: 2021-2-12 11:28

血压极速上升160--220--260 最后达260/220mmHg!!!!!HR也一路飞升,最高达150次/分....这也就是两三分钟内的事情!

网上的东东，多是不太可靠的！
除非是嗜铬或甲亢，没有几个血压会上升这么快的，
一定有什么原因没说清楚或没及时观察到的，
一个不怎准确的病例或者说信息不怎么全的病例，分析不出来什么的！！

作者: zhangyi81518 时间: 2021-2-22 12:55
我也觉得这样的手术，麻醉宁愿深一点，尤其是肌松药，一定要用足！！

作者: Naci... 时间: 2024-5-13 21:27

zhangyi81518 发表于 2021-2-22 12:55
我也觉得这样的手术，麻醉宁愿深一点，尤其是肌松药，一定要用足！！

镇痛镇静够了，要什么肌松

2%的七氟醚+瑞芬（0.4mg/h以上），病人不可能动

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