医师读书会第五期：液体管理和输血

yy5677 · 发表于 2009-5-23 22:53:47

术中输液是每个麻醉医师每天都面临的问题，补液，就像上面战友提到的，如果病人一般情况比较好，没有什么重要脏器的损伤，多一点，少一点，都没有什么大问题病人自身会调整的，人的本身自调能力还是很强的，但是，你给的液体是否合适，对于病人的恢复还是有影响的。个人认为，对危重病人，应完善有创监测，及时查血气、电解质，根据检验结果再决定输液的量及种类。

ybtxdz · 发表于 2009-5-23 23:46:41

温故而知新, 又学到了更多新东西. 呵呵, 谢谢各位啦!

蓝色情缘 · 发表于 2009-6-23 12:08:00

本帖最后由蓝色情缘于 2009-6-23 12:51 编辑

第三讲输血
血型
人类红细胞的细胞膜上含有至少300种不同的抗原决定簇。目前认识到的血型抗原系统至少有20种。与临床输血关系最为密切的只有ABO和Rh两种血型系统。

ABO血型系统
简而言之，这种系统的染色体位点表达了两种等位基因：A和B，每种基因代表可以修饰细胞表面糖蛋白的酶类，而且产生不同的抗原。

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2009-6-23 12:12 上传

Rh血型系统
编码Rh血型系统的两个等位基因位于1号染色体。已经发现的Rh相关抗原有46种之多，但是与临床密切相关的主要有五种（D、C、c、E、e）。这五种抗原与其相应的抗体之间的反应可以解释Rh系统相关的临床事件。最普遍、最具有免疫原性的D抗原的有无是最关键的。缺少这个等位基因的个体称为Rh阴性，这种个体只有通过输入Rh阳性的血液或者妊娠（Rh阴性的孕妇怀有Rh阳性的胎儿）等方式才能产生D抗体。

其他的血型系统
其他的血型系统包括Lewis、P、MNS、Kidd、Kell、Duffy、Lutheran、Xg、Sid、Cartright、YK和Chido Rodgers等抗原系统，这些系统相对应的同种异体抗原很少引起严重的溶血反应。

相容性实验
相容性实验可以预防和避免因输入红细胞而发生的抗原-抗体反应。该实验即分为测定献血者和受血者的血型和进行配型实验，以检查是否有相反的抗体存在。

ABO-Rh血型的测定
交叉配血
抗体筛选实验
血型的测定和交叉配血与抗体筛选实验的比较：用ABO或Rh血型相和的血进行输血时，在筛选实验结果是阴性而没有进行交叉配血的情况下发生严重的溶血反应的事故可能性低于1%。然而交叉配血保证了良好的安全性，并可检测出在筛选实验中甚少被检查到的一些并不普遍的抗体存在。交叉配血现在只用于输血可能性较大的外科手术中。

成份输血

浓缩红细胞
浓缩红细胞对需要红细胞但是并不需要替代性扩容的患者而言是非常理想的。手术患者需要同时补充血容量和红细胞时，可以在另外一条液体通道里补充晶体液进行容量替代。在术中输血之前必须将血液加热到37°C，血液加温装置必须保证血液在流速大于150ml/min时任然可使血液温度保持在30°C以上。输血量大于2-3个单位时，如果没有采取加温措施，患者可能出现低体温。低体温和储备红细胞中的2，3-DPG水平的降低都会导致氧离曲线严重左移，并在理论上产生组织缺氧。

新鲜冰冻血浆（FFP）
FFP用于治疗单因子缺乏症、华法林抗凝剂的拮抗治疗、纠正肝脏疾病引起的凝血障碍、接受大量输血及输入血小板依然出血的患者、凝血酶Ⅲ缺乏症、血栓引起的血小板减少症。FFP含有血浆中所有的蛋白质，包括所有的凝血因子。在成人1个单位的FFP大约可以将每种凝血因子的水平提高2-3%。输入同量FFP与全血所带来的感染危险是一样的。FFP也要在输注之前缓慢加温到37°C。

血小板
用于血小板减少、血小板功能障碍、血小板计数低于10-20×10*9/L预防性输入。输入的血小板在体内存在1-7天，每单位血小板可以增加机体大约10-20×10*9/L。

冷沉淀
冷沉淀主要含有Ⅷ因子，ⅩⅢ因子、vWF和纤维蛋白原，贮存在-20°C，溶解后应立即使用。一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含有较高的纤维蛋白原，可增加5-7mg/dl。不需ABO配型。

自身输血

术前贮存自体血（PAD）
术前Hb≥11g/dl，Hct≥34%的择期手术病人可在术前4-5周开始收集自体全血3-4单位，这样术中就可以输注自己的血液。这种方法可以减少输注异体血所致的感染和副作用，但是也存在污染和贮存不当的风险。

术中自体血液回收（IBS）
这种方法广泛应用与心脏手术，一些大血管重建手术和骨科手术。这项技术适用于失血量＞1000-1500ml的病例，通常回收红细胞为50-60%。禁忌症是伤口感染或污染手术，以及恶性肿瘤病人手术。
IBS存在一定的并发症，回输的红细胞中可能仍含有一定的活性物质，如脂肪、微栓、空气、肝素等。大量自体血回收会导致稀释性凝血异常，甚至引起类似DIC的凝血异常现象，即自体血回收综合症。当术野使用外科止血物质时，应停止回收血液。

急性等容血液稀释（ANH）
经典方法是在麻醉后，手术开始前从大静脉留置导管中放出一定量血液，使Hct至27-33%，同时补充胶体（也有学者补充晶体）维持正常血容量。放出的血液用含有CPD液贮存袋放在室温下在6小时内回输给病人主要在出血阶段结束后或必要时。

急性高容量血液稀释（AHH）
此方法实施方便简单，耗时少，花费少。在麻醉诱导后手术开始前输入15ml/kg的血浆代用品，将血液稀释，以达到麻醉手术期间减少异体血使用的目的。但目前要注意的是适应症的控制、扩容速度和时间、扩容目标程度、并发症的监测和处理。

输血的并发症

免疫并发症
1.急性溶血
常见于误用ABO血型不合的血液，即输入不同血型的血液，一般发生率在1：38000左右(有的文献报道1：6000）.最常见的原因是错误诊断血型和输入不同血型，常导致严重的反应，致命的溶血反应发生率约为1/100 000。清醒病人发生急性溶血，会出现胸痛、发热、寒战、恶心、背痛。全麻病人发生急性溶血是体温升高，不明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿、手术视野的广泛渗血，甚至DIC休克。其危害程度主要与输入异型血的量，部分病人仅输入10-15ml的异型血就会引起严重的症状（有的文献则称：输入异型血的量少于全身血容量的5%溶血反应不会很严重）
急性溶血反应的处理方法：（1）出现可疑溶血，立即停止输血；（2）核对输血的各个环节，重新交叉配血；（3）抽血监测凝血状况和血小板（4）留置尿管检查尿液中的血红蛋白；（5）采用甘露醇进行渗透性利尿；（6）使用小剂量多巴胺维持血压和肾灌注；（7）快速出血的使用血小板和FFP.
2.迟发型溶血
一般发生在输血后2-21天内，症状较轻，发生率为1：2500-1500，症状为：全身不适、黄疸、发热等。并且不管是否继续输血或没有出血，HCT不会再升高。迟发型溶血反应可以通过抗球蛋白试验诊断出来。其治疗主要为对症支持治疗
3.非溶血的免疫反应
非溶血免疫反应主要是受血者对献血者的白细胞、血小板、血浆蛋白的异常反应。（1）发热反应：这是输血中场遇到的不良反应，其发生率为1—3%特征为无溶血的体温升高，有反复发热病史的患者应该使用洗涤红细胞。（2）荨麻疹反应：发生率为1%左右，主要是由于输入血浆蛋白所致，输注浓缩红较少发生，可以用抗组胺类药物和类固醇治疗。（3）过敏反应：发生率比较低，约为1：150 000，与输入含IgA血有关其有效治疗是使用肾上腺素、糖皮质激素、补液和组胺受体阻滞剂，缺乏IgA的患者应该使用洗涤红或无IgA血。（4）非心源性肺水肿：发生率小于1/10 000,原因大概是输入抗-白细胞或抗-HLA抗体相互作用后引起患者白细胞在肺循环中聚集。肺泡/毛细血管膜的损伤触发了相关症状。另一方面，输入的白细胞可以在患者体内和白细胞凝集物发生反应。最初治疗和ARDS的治疗类似，一般通过12-48h支持治疗能得到解决。（5）移植物抗宿主疾病。常见于免疫受损的患者含有淋巴细胞的细胞类血制品可以对免疫受损的患者产生免疫反应。（6）输血后紫癜。原因可能是由于血小板同种异体抗体的产生。（7）免疫抑制。输入含有白细胞的血液制品容易引起

感染并发症
1.病毒性传染病：A.肝炎B.AIDS.C其他病毒性传染病。2.寄生虫传染病3.细菌传染病

大量输血
A凝血性疾病.B枸橼酸盐毒性.C.体温过低.D酸碱平衡E.血钾浓度。

本章全部结束。由于本人水平有限，很多内容只能做粗略讲解。另外，部分内容只做提纲式列出，主要是考虑战友能下载章节的全部内容，通过读书之后能积极参与发言，补充不足之处。谢谢大家。
血液保护的意义十分重大，希望战友们对此做详细的补充。

西凡 · 发表于 2009-8-5 20:01:47

看了这么多高见,十分受用,选择性吸收!

acutebird208 · 发表于 2009-10-18 13:32:35

于布为教授对输液

具体怎么说的呢

ktm · 发表于 2009-11-30 15:10:50

我觉得各个专科手术的术中输液不是千篇一律的，普外，产科，骨科等，术中输液的速度，晶胶比，输液的量还是要区别对待的，尽量做到专业化，个体化。

baichidekuaile · 发表于 2010-1-3 23:12:42

学习一下，其实自己就知道个大概，经楼主和楼上的朋友们的介绍，更深一层了解了输液的内涵

hbee226 · 发表于 2011-10-8 22:23:45

同意楼主的意见，但我们有时在工作中很难控制补液

小猫一只 · 发表于 2012-2-3 16:19:01

问题：1红细胞压积低至30%时，我们如何计算失血量？
[术前Hct-0.3（实测Hct）]/术前Hct*0.7%*1000*体重（kg）=失血量
2在实际工作中，你是如何把握输血时机的？
以前按照输血指南，hct<25%,Hb<6g/dl,可以考虑输血，但是去年听了一个血液中心的讲课，主要论点就是提倡无血手术，我觉得输血指征还应该个体化，而且中国的国情与血液制品现状还是尽量少输血，传统的“输血利于伤口恢复”肯定是错误的。
请问：该患者是否需要输血，理由是？你的容量复苏方案是？

小猫一只 · 发表于 2012-2-3 16:25:50

3.一个35岁、65Kg、男性患者，行剖腹探查术（怀疑肠梗阻）。术前未进食水18h,入院后补晶体液1000ml.查Hb105g/L,Hct35.0%，余无特殊，入室后HR115次/分，BP92/66,尿约50ml。
术中发现小肠坏死约10cm,行小肠部分切除，肠吻合术。手术历时3小时，术中失血约450ml，吸引肠内容物约1500ml。请问：该患者是否需要输血，理由是？你的容量复苏方案是？

我认为可以不输血，因为对于一个健康的青壮年男性，450ml失血并不多，肠梗阻病人的主要变化还是在于电解质，尤其在大量失去碱性肠液的情况下，肯定会出现酸中毒。在酸中毒前提下给血管活性药物不会很敏感（有过经历，老大夫一瓶碳酸氢钠比我的多巴胺管用）。

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