基础知识小贴士

蓝色情缘

开此贴目的是为刚进入麻醉行业的战友提供一些基础知识，一些临床经验。老同志不吝赐教，新同志虚心学习，我们的队伍才会不断壮大。
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[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2009-1-18 14:34 编辑 ]

蓝色情缘

椎管内麻醉醉并发症之——术后头痛
    在临床工作中我们时常遇到术后头痛的病人，有些与我们的麻醉有关，有些与麻醉无关。
    与麻醉无关的因素很多，有些患者术前就有头痛病史，如颅内高压、颅内占位、各种颅内外感染、代谢性疾病、贫血、头部外伤、颈椎病、高血压、神经衰弱、癔病、紧张性头痛、鼻窦炎...等患者在术前就有头痛情况，我们在分析和治疗时要考虑这些因素，不要把所有责任都归结于麻醉。
    而与我们息息相关的就是颅内压下降导致的术后头痛。硬膜外打穿、腰麻之后脑脊液流失，颅内压下降，CSF流失大于生成时就会牵拉支撑脑部的结构，如硬脊膜、大脑幕、血管等，导致头痛的发生，称为硬脊膜穿破后头痛(PDPH)。
    PDPH的显著特征是与体位密切相关，平卧减轻，坐位和站立时加剧。典型表现是双侧额部和眼眶后部、枕后疼痛，有部分患者还伴有恶心，呕吐等症状。头痛大多发生在12-72小时，不进行治疗可以持续数天甚至数周、数月，极少数患者持续半年以上，进行治疗后仍可持续数天。
    治疗以保守治疗为主，包括卧床、避免用力、足够的静脉输液量、镇痛药物和咖啡因的使用。硬膜外血凝块疗法是一种比较有效的方法，（在摩根麻醉学中有详细讲述）。也有人做过硬膜外腔胶体注入治疗，据了解效果也不错。
    我在工作中遇到过几例，从有限的病例中体会出：预防很重要，治疗要早，对于腰硬联合麻醉的患者治疗起来要比较方便，即使硬膜外打穿了，建议还是不要过早拔出导管，留作不时之需为妙，也可以常规注入胶体10-30ml，这样对预防术后头痛发生有一定的作用。

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2009-1-16 23:11 编辑 ]

蓝色情缘

椎管内麻醉之——连硬膜外试探量
试验剂量的目的就是为了能够及时发现局麻药是否注入蛛网膜下腔和血管。经典剂量为1.5%利多3ml(加肾）也就是45mg。（摩根麻醉学）
为什么这样做？
我认为是取决于利多卡因在腰麻和血管内的使用剂量。
用于腰麻：5%利多0.5-2ml,也就是25-100mg；
用于心律失常等治疗时：静脉注射1～1.5mg/kg体重（一般用50～100mg）作首次负荷量静注。
也就是说，即使1.5%利多卡因3ml不幸地注在了蛛网膜下腔或血管内，只要麻醉医生引起足够重视，处理得当，应该不至于造成严重的后果。

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麻醉后寒战
诱发寒战的因素：
1低温的因素：寒冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元，同时作用于下丘脑的体温调节中枢，使肌肉、心肺活动增强，产热增加，以保持身体的热平衡。
2.致热原因素：如患者在手术输血输液过程中，突然出现寒战、高热，体温可达38～41℃并伴有恶心、头疼、脉速等症状，应警惕输血输液所致的热原反应。这可能是由于致热原使体温调节中枢失衡所引起。
3． 病人因素：年轻病人麻醉后寒战的发病率高于老年病人，这可能与年轻病人机体对低热的保护机制比老年病人完善有关。男性病人寒战发生率显著高于女性病人，青壮年病人高于小儿和老年病人。
4.药物因素：Crossley研究发现，术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼和哌替啶也可减少寒战的发生，而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。Goold报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者，而术前给安定药的病人寒战率低于不给安定剂的病人。
5． 缺氧：手术过程中，多种因素可导致低氧血症，使患者出现缺氧性寒战，可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清，甚至惊厥。
治疗：
1． 药物治疗（1） 中枢兴奋药：沙普伦（2） 阿片类药物：杜冷丁（3） α2-肾上腺能受体激动剂：可乐定（4） 曲马多
2． 物理治疗：通过物理方法给患者保温或提高环境温度，减少冷信息的传入，可减少和抑制寒战。
预防：
　首先注意病人围手术期的保温，包括利用保温毯、提高手术室环境的温度，麻醉时加热和湿化吸入气体，减少气管内散热。手术消毒完毕后尽快铺单，减少病人体温下降预防寒战的发生。另外，也有报导术前应用多沙普伦、可乐定或术前给病人镇静药物也可减少麻醉后寒战的发生。

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1尺神经(尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行，至桡腕关节上方约5cm处，发出尺神经手背支，本干下行称尺神经掌支，经豌豆骨桡侧分浅、深支入手掌. 尺神经在前臂发出肌支，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。深支支配小鱼际肌，拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤。手背支分布于手背尺侧半及尺侧二个半指皮肤(第3、4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤)。)
2臂内侧皮神经（臂内侧皮肤感觉）。
3前臂内侧皮神经（前臂内侧皮肤感觉）
4正中神经的内侧头

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1.所谓全脊髓麻醉，必然是局麻药上行经过延脑，再进入四脑室的结果：
——局麻药作用于延脑——呼吸循环迅速抑制；
——微量局麻药作用于脑室壁细胞——神志立即消失。
所以，全脊麻的症状是非常有规律的：
——神志消失
——呼吸无力至停止
——血压骤降至测不到
——没有时间给你测出阻滞平面，提问病人不会作答（因为病人神志已经消失）
——不予及时有效通气和提升血压急救——心跳骤停。（必须及时进行CPRC抢救）!!!!
上述这些症状是三部曲，接二连三的出现，发展极为迅速。如果不认识，或者不加注意，必然误诊为“心跳骤停”。【这个概念,你必须接受，不能有任何含糊的地方】。
2.高位脊麻的症状规律，也是显而易见的，其发展速度相对稍慢，允许你观察到其进展：
——血压骤降，
——呼吸抑制，费力，说话无力，
——可以测出麻醉阻滞平面（病人尚能够回答你的测试询问）！！！！！
上述症状的发展速度相对较慢，及时有效通气和升压，神志不至于消失，病人可安然无恙。
3.【全脊麻】与【阻滞平面过高】，是有绝对的区别的:
(1)明确一点：微量局麻药直接接触脑干、脑室壁细胞，足以导致病人立即呼吸微弱至停止、血压骤降至零，随即迅速昏迷的事实。
【全脊麻是首先有微量局麻药直接接触脑干、脑室细胞的情况】，必须施行CPR抢救；
【阻滞平面过高仅是局麻药阻滞外周的高位脊神经，并没有脑干、脑室麻醉的事实】。
(2)只要仔细注意防范，绝大多数【全脊麻】是可以避免的。例如，硬膜外腔麻醉时，非常重视注射试验剂量后的判断，是否有腰麻表现；注毕首次量局麻药后，坚持测试阻滞平面、调整阻滞平面，随时处理异常（扩容、麻黄碱、吸氧、推子宫往左侧等等），就可以完成避免全脊麻的发生，也可避免和减轻阻滞平面过高引起的血流动力学骤变程度。
4.预防全脊麻的措施：
（1）预防穿刺硬膜；
（2）强调注入全量局麻药前先注入试验剂量，观察5～10min有无脊麻表现，改变体位后若须再次注药也应再次注入试验剂量，首次试验剂量不应大于3～5ml。
（3）每次注药前应先经导管观察是否有脑脊液回抽，以预防因病人躁动及麻醉维持期间导管移位而刺入蛛网膜下腔。
5.全脊麻的处理原则：
首要措施是维持病人循环及呼吸功能，病人神志消失，应行气管内插管行人工通气，加速输液速度以及滴注血管收缩药升高血压等。

(应诗达教授 山东麻醉论坛)

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仰卧位低血压综合症
特征：患者仰卧位数分钟后出现头晕、烦躁、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、血压下降。最早可发生在妊娠16周，多发生于妊娠晚晚期，有20%左右的足月孕妇会发生仰卧位低血压综合症。
机制：1.妊娠增大的子宫压迫下腔静脉，导致回心血量减少；2麻醉后,由于麻醉导致腹肌及子宫附着韧带的松弛,妊娠子宫失去支撑,平卧时下段主动脉也有程度不等的压迫,导致回心血量减少。
危害：由于回心血量减少,血压下降，胎盘血流量也减少,可发生胎儿窘迫、新生儿窒息,不及时处理甚至可导致胎死宫内。对产妇的影响包括胎盘早剥、产妇循环衰竭甚至心跳骤停而死亡等情况。
处理：一旦发生仰卧位低血压综合征,即刻取左侧卧位,采用右侧身垫高15°~30°或平卧下将妊娠子宫推向左侧,加大吸氧浓度和速度,提高血氧饱和度,加快液体速度,增加循环血量,提高胎盘灌流量,当血压仍不回升时,静脉滴注麻黄素5~15mg。应该尽快将胎儿娩出以避免严重的休克或引发的胎盘早剥、胎儿窘迫等对母儿的影响,但要尽可能待血压恢复后取出胎儿较理想,并作好母儿抢救准备。

蓝色情缘

没有TCI泵，如何做瑞芬太尼的靶控。
瑞芬太尼以起效迅速，维持时间短等优点为众多麻醉医生青睐，其术中量化使用范围0.1-0.4ug/kg.min，没有TCI泵的基层医生也可很精确的使用，只能要你能有一个微量输注泵。在以前，我们没有，我总结出一个小窍门：1mg瑞芬稀释到20ml,患者体重乘以0.12所得的数就是0.1ug/kg.min所要输注的毫升数（0.2ug就乘以0.24，以此类推），2mg的稀释至20ml,就是体重乘以0.06为01.ug/kg.min.