这例阑尾手术该选啥麻醉

ysmzwhl

1、120~130kg的剖宫产我曾遇到过很多，这种病人腰麻也不见得很难打。该病人椎间隙肯定不好摸，但是可以试一下打个硬膜外，如果能找到韧带也可能会打上，但是打上可能会阻滞不全，这种情况下干脆改全麻，因为需要辅助用药呼吸不好管理。还有一种情况就是硬膜外阻滞效果很好，这种情况下也要准备好抢救设备和药品小心平面过高引起的呼吸抑制。

2、全麻麻醉药物用量一定要控制好：常用麻醉药物剂量应该根据患者是实际体重（total-body weight,TBW）还是理想体重（ideal-body weight,IBW）进行积算主要取决于药物的脂溶性。过去IBW被认为是无脂体重，因此意味着它可以作为去脂肪体重，或者更确切的说是瘦组织的替代，后者通常大约是IBW的120%。当使用水溶性药物时，无脂肪体重可以作为很好的体重估计值，正如所预想的脂溶性药物在肥胖患者中的分布容积会发生改变。这一点在常用麻醉药物中的苯二氮卓类和巴比妥类尤其明显。但针对此规则而然，有三种药物例外，那就是地高辛、普鲁卡因胺和瑞芬太尼，这三者尽管是高脂溶性药物，但它们的药物性质和分布容积之间没有关系。因此常用麻醉药物，比如丙泊酚、罗库溴铵、维库溴铵和瑞芬太尼的剂量应该根据IBW给予。相反，硫喷妥钠、咪达唑仑、琥珀胆碱、阿曲库铵、顺阿曲库铵、芬太尼、舒芬太尼的剂量应该根据IBW给予。但需要格外注意的是丙泊酚维持剂量应该根据TBW来计算，而舒芬太尼维持剂量应该根据IBW来计算。这意味着，我们可以使用偏大剂量的苯二氮卓类、芬太尼或舒芬太尼，尽管这些药物最好应该逐渐增加剂量以达到预期的临床效果。相反，根据实际体重，在对患者实施麻醉时应该使用偏小剂量的丙泊酚。

对于维库溴铵或者罗库溴铵来说，初始剂量应该根据IBW给予，之后应该根据神经-肌肉阻滞效果的监测结果来决定追加剂量对肥胖患者进行充分的肌肉松弛不仅为外科医师提供方便，也有利于机械通气。药物的选择不如患者的肌松状态重要。

牛志宏

回复 11# lixuanyu

随缘小树

其实我倒是觉得，如果在病人意识和其他条件允许的情况下可以先试试腰硬联合麻醉，一般情况下8cm的硬膜外穿刺针应该也差不多够了，这种情况在三级医院等设备较好的地方可以无顾忌的考虑全麻，下面的医院就要考虑的多了，我碰到过一个280多斤的孕妇，采用的是硬膜外麻醉，穿刺针剩余1cm多点，但是效果不是很理想，加了些局麻。
这个病例中我觉得可以先考虑腰硬联合，如果失败就局麻+异丙酚+芬太尼+右美托咪定
也就是，先局部麻醉，然后用100-200mg异丙酚iv ，芬太尼可以首次给0.3mg iv，另外，在500ml液体中加入右美托咪定60-70vg静点，正常滴速即可，这样估计镇静，镇痛应该够了，然后在泵入异丙酚500mg，350mg/h, 然后如果病人呼吸情况可以，可以不用插管或者可以下候罩，术中让病人保留自主呼吸，我觉得还是他自己喘气比较好，需要注意的是病人的心率和血压变化，如果心率下降较快，可适当调节加入右美托咪定的液体滴速。个人愚见，请老师指正

gongxh76213

全麻在插管和拔管时比较费心，但是对于这为患者还是首选，注意阿片类药物用量及蓄积问题，术后常规拮抗肌松残余，拮抗安定类镇静药物，待患者完全清醒后再拔管，延长拔管后观察时间，重点观察气道情况。
慢性阑尾炎多年，厚的腹壁脂肪、腹腔内粘连情况可能导致手术时间以外延长，单纯腰麻不一定能满足手术时间的需要，
硬膜外麻醉穿刺难度大，背部脂肪厚、解剖标示无法清晰辨认使椎管内麻醉实施困难，

麻透一生

回复

感谢大家的热情讨论，现就这例患者的麻醉经过发上，供大家参考；
1.最佳麻醉的条件要素，首先还是要考虑患者术中安全，麻醉实施的难度，手术条件的提供。这例患者是个慢性阑尾炎急性发作，手术难度肯定比普通阑尾手术大，手术条件要求比普通阑尾手术要求高（肌松状态）。要满足这个条件而又能保障术中安全，就要维持一个稳定的气道。患者张口正常，可见悬雍垂及咽峡。插管困难度属于一般。选择全麻是比较复合这几要素的。
2.麻醉全程中，患者由于过度肥胖，气道压比较高，要避免高气道压损伤；手术结束后镇痛充分，在清醒状态下肌松完全恢复后拔管，患者不仅反应小还可适度配合拔管后的吸痰等动作。
3.ASAⅡ级E.

majuncool

做过一例新疆人剖腹产，重125KG，选用的是硬腰联合，效果非常好，穿刺针进到8CM

段明

我选全麻，按困难气管处理。

我爱月亮

这么胖的病人还是第一次见，全麻也不好办啊，学习了。