器械创新为麻醉学发展注入强劲力量

华西小卒

《2009-2010麻醉学科年度进展报告》（蓝皮书）指出，麻醉学科的发展对于切实保障手术患者的安全，提高临床医疗质量，具有重要意义。同时，当代麻醉学科正在积极倡导促进围手术期医学的建立和发展。该蓝皮书邀请我国多位知名麻醉学专家对此进行了讲评释疑，本文总结了麻醉相关器械、影像设备的部分进展和问题。
全机器人手术带来新挑战
上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科副主任张富军介绍说，外科手术和介入治疗作为心血管疾病的常规治疗方法，正在随着医疗器械和相关技术的不断革新，由传统的直视下心脏手术向不停跳、微创、闭式体外循环等更高、更新的目标发展，这给麻醉医师带来了巨大挑战。
全机器人心脏手术是近年来心脏外科领域的重大进展，其颠覆了传统直视下的各种心脏手术。该手术在闭式体外循环技术的辅助下，使患者可在不劈胸骨、不断肋骨的情况下接受各种传统心脏手术，创伤小、恢复快，因而成为未来心脏外科发展的主流趋势。其中，2000年通过美国FDA认证的“Da Vinci”是目前应用于临床的最先进的机器人手术系统，其主要由医生控制台、床旁机械臂和视频系统三部分组成。4个机械臂有7个自由度，可以完成人手难以完成的动作，并可过滤术者手部震颤；视频系统采用三维成像技术，可将物体放大10倍，能够清晰准确地显露手术视野。在手术过程中，术者在主控制台通过三维成像系统控制机械手臂进行手术操作，因此无需洗手上台即可完成手术。
但是，全机器人心脏手术使麻醉师不仅面临以往各种传统心脏手术麻醉技术的灵活运用问题，而且还有小切口冠状动脉搭桥、换瓣的麻醉及术中食道超声技术等新挑战。由于在全机器人心脏手术过程中，术者缺少组织牵张力、机械臂操作阻力等反馈性感觉，术中易发生组织损伤，因此，麻醉医生需密切关注手术操作和监测指标变化，避免严重不良事件发生。
iMRI术中干扰有待攻克
首都医科大学附属北京天坛医院王保国教授等介绍，近年来，术中磁共振成像（iMRI）越来越多地被用于颅脑手术中，其可为颅内肿瘤的切除提供良好的影像学指导信息。有报道称，应用iMRI可使因术中切除不完全而导致的再次开颅手术率由30%降至0。
然而，颅脑手术中的麻醉管理对于麻醉医师来说是一项新挑战。因为术中需要应用可用于磁共振环境中的麻醉机、监护仪及微量泵，还要注意磁共振仪器与监护仪之间的相互干扰。而且，对于小儿或其他代偿力较差的患者应注意，因手术室布局需要，术中常可能需要采用比其他手术更长的输液管路、呼吸回路及气体采样管。
术中磁共振仪器与监护仪之间的相互干扰是一个不容忽视的问题。研究显示，专用监护仪对磁共振造成的干扰均在可接受的范围内，而磁共振时所产生的干扰信号却会明显影响术中的心电监护。虽然专用监护仪自带的过滤单元可以减小这种干扰，但此时心电图的形态也有所改变，这使得心电监护的诊断价值下降。因此，iMRI术中如何尽量减小心电监护所受的干扰，仍是一个有待解决的问题。
功能脑成像技术发挥重要作用
四川大学华西医院麻醉科的陈向东博士介绍说，对于推测镇静、催眠等其他麻醉作用的作用部位，功能成像技术，包括正电子发射断层扫描术（PET）、单光子发射计算机断层摄影术（SPECT）、功能性核磁共振（FNMR）等脑成像技术得到较大的发展和应用。
这些功能性脑成像技术在无创条件下利用放射性同位素等通过测定脑内局部血流、葡萄糖代谢或氧浓度变化，间接地探寻各种麻醉作用相关区域。另外，虽然目前这些技术不是用于直接测量神经活动，而且结果受到麻醉药物对血管阻力影响等因素的干预，但对于探寻全麻作用部位的研究有很重要的价值。这些技术在麻醉药物剂量效应与脑血流影响关系研究方面，还需要作进一步研究。随着这些技术空间分辨率和时间分辨率的提高，它们在全麻原理的研究中将发挥更多的作用。
小儿麻醉装置越来越完备
尽管风险很高，但每年全球仍有数百万患儿在外科手术和影像学检查中接受全身麻醉。据上海交通大学医学院附属新华医院王英伟教授介绍，随着配备有优良光学元件的气管插管辅助装置问世，大量可视化插管技术和装置越来越完善，从而促进了这些技术在小儿困难气道（指声门不能充分显现，或声门能够暴露，但声门上/声门/声门下结构异常，使得气管插管难以置入）患者的应用研究。
气道引导条（Eschmann stylet）：是一种可用于困难气道插管的弹性树胶探条，适用于声门不能显露或仅能显露部分会厌的患儿的困难气道插管。
Seldinger技术辅助的电视内窥镜插管（SAVI）：在操作中，首先选择正好可以穿过气管内插管的硬质内窥镜，内窥镜头端的镜头要超出导管，以确保良好的可视性。在连接上相应的光源和电视设备后，即可准备开始相关操作。患儿在面罩或自主通气、合适的麻醉诱导和体位放置后，被轻柔地置入喉镜显露出会厌，一旦内窥镜置入口咽部后，带导管的镜头即可在电视引导下进行进一步操作，在声门局部给予利多卡因。只要声门显露清晰，在电视引导下即可完成后续导管插入操作。
Bonfils纤维镜：原是一种5.5毫米的纤维管芯，可实现对困难气道成人患者行磨牙后入路的气管插管。它的设计使内径≥6.5号的气管导管可直接放置在声带前而仅需很少对会厌的操作，其远端被塑形为40度曲线。而新开发的针对小儿患者的产品则最小能适用于2.5号的气管导管。它还有一个可移动的目镜和用以固定气管导管和吹氧的滑椎，尤其适用于颈椎退行性变和小口的患者。
Storz  DCI视频喉镜：其在Miller喉镜片内接有光纤透镜和光源，另有摄像头通过把手部分与喉镜片相连，采集前端图像可在相应的电视机上显示。其喉镜片与传统的Miller喉镜的前端角度和长度有所不同。研究显示，该设备的视野暴露明显优于传统喉镜。
Glidescope视频喉镜：是一种新型视频插管系统，其镜片前端安装了一个高清晰防雾摄像头，其由两个发光二极管提供光线和对比度，通过光缆将图像传递并放大至液晶显示器上。
转自中国医药报