异位嗜铬细胞瘤误诊为腹膜后肿瘤术中麻醉处理1例并文献复习

jzniu264

异位嗜铬细胞瘤误诊为腹膜后肿瘤术中麻醉处理1例并文献复习
牛金柱，李坤，王 卉
患者，男性，年龄35岁，体重66kg，身高168cm。因持续性上腹部疼痛17小时于2012年12月20日入院。1年来因剧烈活动后或体位改变时出现心悸，头痛，出汗，但未测血压，曾到心血管病医院诊治未见好转。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，腹泻及里急后重。体格检查：体温36.8℃，脉搏95次/min，血压126/84mmHg。CT示：左肾上方、胰腺下、腹主动脉左旁占位病变8cm×10cm，腹部彩超示：：腹膜后左肾上方实性占位病变大小8cm×10cm，边界清，包膜完整。心电图示：T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4-5低平，心脏彩超示：EF50%,左室收缩功能减弱，K+、 Na+、Cl-、肌酐、尿素氮及肝功能、血常规化验结果均正常。初步诊断：腹膜后肿瘤。于住院第3天在全身麻醉加硬膜外麻醉下行剖腹探查，腹膜后肿瘤切除术。
   麻醉方法：入室后行右颈内静脉穿刺置管建立液路，连接换能器监测中心静脉压（CVP）8cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa），连接迈瑞T5型生命体征监护仪监测心电图（ECG），麻醉前血压（BP）130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,脉搏氧饱和度（SpO2）98%、心率（HR）115次/min，侧卧位行T9-T10间隙硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3ml试验5min后无全脊麻，追加0.5%罗哌卡因8ml，麻醉平面T6-T11。麻全诱导：依次静脉注射咪达唑仑6mg，芬太尼0.2 mg，维库溴铵8mg，依托咪酯15mg，行纤维喉镜气管插管，间歇正压通气，VT 8~10 ml/kg， RR 12~次/min, I:E 1:2，维持PETCO2 35~40 mmHg。麻醉维持：术中间断注射维库溴铵，微量泵输注丙泊酚4-6mg mg•kg-1•h-1，切皮前3 min追加芬太尼0.1 mg。气管插管后血压106/62 mmHg。
术中麻醉处理：于探查肿瘤时血压突然升高至206/162 mmHg，心率165次/min，追加芬太尼0.1 mg，氟哌利多2.5mg后，血压、心率无明显下降。检查麻醉机参数，排除麻醉变浅及通气不当后高度怀疑异位嗜铬细胞瘤，并与术者沟通按异位嗜铬细胞瘤处理，尽量减少对肿瘤的挤压，尽快阻断肿瘤周围血管。立即微量泵输注硝普钠2-4 ug•kg-1•min -1，血压维持在140-160/100-120 mmHg，艾司洛尔30mg间断注射控制心率在120-140次/min，术中因血压过高2次停止手术操作，同时快速补液羟乙基淀粉1500ml,林格液1500ml，CVP上升到15cmH2O，稀释备用去甲肾上腺素防止肿瘤切除后低血压。肿瘤切除后血压下降至80/62 mmHg，静脉间断5min注射去甲肾上腺素3 ug，共5次15ug，血压维持在90-110/60-80 mmHg，手术时间1小时20分钟，出血200ml，尿量300ml。术后患者清醒，生命体征平稳拔管，送回麻醉恢复室30min后SpO2下降至70-80%，血压110/66 mmHg，心率120次/min，患者呼吸道分泌物多，咳出泡沫样痰，双肺闻及湿啰音，考虑肺水肿，静脉注射去乙酰毛花苷0.2mg，呋塞米10mg，地塞米松20mg，面罩吸氧5L/min，30min后尿量2000ml，SpO2上升到92%，2小时后双肺啰音减轻，呼吸道分泌物减少，CVP 12cmH2O，SpO2上升到98%，血压120/76 mmHg，心率110次/min。10天后痊愈出院。
肿瘤标本：8cm×8cm×6cm，包膜完整。病理报告：“腹膜后”嗜铬细胞瘤，（良性）。免疫组化染色示: 嗜铬粒蛋白A (CgA) 阳性。
下期作者讨论

jzniu264

异位嗜铬细胞瘤误诊为腹膜后肿瘤术中麻醉处理1例并文献复习
讨论
异位嗜铬细胞瘤为肾上腺素以外的髓质发生的肿瘤，是由于胚胎发育期少数肾上腺髓质细胞移行到异常位置发育成的，文献报道发生率超过15%[1]。以腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁最多见。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化[2]，其典型临床表现是血压升高伴头痛、心悸、出汗“三联征”。由于肿瘤位置的不同以及儿茶酚胺的分泌类型、释放模式的不同，嗜铬细胞瘤的临床表现也呈多样化。因此有典型“三联征”的患者不足患者总数的10%，21%的患者无任何临床症状[3]。提示在该病的诊断过程中，不能忽略任何单一症状的出现。嗜铬细胞瘤的定性诊断主要依赖于血、尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定。目前临床对该病诊断最有效的生化检测指标是血羟肾上腺素类似物(MNs)，主要包括血浆中的甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去肾上腺素(NMN)及尿MN 和尿NMN。血浆MNs能反映肿瘤细胞产生的游离代谢产物，检测方便，且较稳定，不受肾功能影响；若MNs水平高于正常参考值4倍以上，则几乎100 的患者能明确诊断。通过生化检测儿茶酚胺及其代谓产物是诊断嗜铬细胞瘤的重要依据，其中24 h尿儿茶酚胺检测的敏感性达82%，特异性达99．7 9%。
嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺可使窦房结、房室结和传导系统的自主神经细胞活动加强，传导速度加快，舒张期除极化速度加快，诱发异位节律而发生室早、室颤，大量儿茶酚胺还可以引起心肌炎，而误诊为冠心病。误诊为糖尿病的嗜铬细胞瘤的血糖与血压升高关系密切，原发病解除后血糖即可恢复正常。嗜铬细胞瘤除分泌去甲肾上腺素和肾上腺素外，尚可分泌多种激素，故临床表现复杂多样，易导致误诊。腹膜后异位嗜铬细胞瘤临床较少见，并且由于其所发生的部位特殊，使其与肾上腺嗜铬细胞瘤的围术期诊断与处理存在一定的差异。若无典型的嗜铬细胞瘤的症状，对于不明性质的腹膜后肿瘤，临床医生较少考虑为异位嗜铬细胞瘤[4]，Fujii报道术前未确诊为嗜铬细胞瘤行腹腔镜手术发生高乳酸血症，提示高乳酸血症应该被视为嗜铬细胞瘤的一个典型症状[5]。Fukagawa报道一例术前未诊断为嗜铬细胞瘤的患者术中当外科医生探查肿瘤时，病人血压突然上升到240/120mmHg，运用尼卡地平和酚妥拉明处理高血压危象。当切除肿瘤后血压下降到80/40mmHg.又采用麻黄碱，去氧肾上腺素和去甲肾上腺素治疗，术后病理证实为嗜铬细胞瘤[6]。Myklejord报道一例行右肾上腺肿瘤切除术的患者，麻醉诱导发生严重的高血压危象，静注硝普钠、硝酸甘油和拉贝洛尔均无效，最终静注5mg的酚妥拉明后血压下降，手术被取消。查尿儿茶酚胺和血浆儿茶酚胺提示为嗜铬细胞瘤。经3周口服酚妥拉明药物治疗后手术，肿瘤病理证实为嗜铬细胞瘤。提示麻醉药物可以加重嗜铬细胞瘤的儿茶酚胺分泌进而产生危及生命的心血管应急反应，异位嗜铬细胞瘤手术对于麻醉医生的术中管理仍然是个挑战[7]。
本例患者因剧烈活动后及体位改变时出现心悸，头痛，出汗，但遗憾当时未测血压，以心血管病诊治。入院后未查尿香草扁桃酸(VMA)、血、尿儿茶酚胺，于探查肿瘤时血压突然升高至206/162 mmHg，心率165次/min，加深麻醉不能控制血压，按嗜铬细胞瘤麻醉处理后血压控制。
随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的深入、手术技巧的提高、麻醉与监护技术的进步，嗜铬细胞瘤切除术的死亡率由24％一50％降至0～2．9％。但围术期血流动力学的剧烈改变，以及可能由此引起的心脑血管意外，仍是围术期麻醉处理的难点[8-10]。
嗜铬细胞瘤手术成功的关键在于麻醉者的技术及对该病病理生理和有关药理的认识。单纯硬膜外麻醉不能满足手术要求，气管内插管全麻为首选，在适宜的麻醉深度下也易行控制性降压。硬膜外阻滞复合全麻用于该手术，可取长补短，是理想的麻醉方法之一[11]，本例采用硬膜外阻滞复合气管内插管全麻，具有镇痛完善和便于维持呼吸循环及术后苏醒快等优点，术后硬膜外止痛(PCEA)0. 2%罗哌卡因背景剂量2ml，止痛效果满意。
嗜铬细胞瘤手术中、麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤后的三个环节中，血流动力学会有较明显的变化，尤其以分离肿瘤期间，挤压肿瘤儿茶酚胺大量释放而致血压骤升，甚至发生高血压危象、肺水肿、脑血管意外等。由于嗜铬细胞瘤的麻醉及手术的危险主要来自儿茶酚胺危象及切除肿瘤后的循环衰竭，所以切瘤前须对高血压进行控制，我们体会适宜的麻醉深度配以微泵输注扩血管药物如硝普钠或酚妥拉明或硝酸甘油进行控制性降压较为理想。另外麻醉医师应密切关注手术进程、出血量等，与术者紧密配合、及时互通情况，当肿瘤切除前5min应停用扩血管药物并在监测下缓慢扩容是防止肿瘤切除后血压骤降的有力措施。切除肿瘤后由于体内内源性儿茶酚胺含量骤减，周围血管张力降低，因而需要补充去甲肾上腺素，术中应备好，并根据血压调整剂量，本例患者肿瘤切除后静脉间断注射去甲肾上腺素维持血压在90-110/60-80 mmHg，可能是良性嗜铬细胞瘤的包膜完整，发作时儿茶酚胺间断释放引发阵发性高血压，对外周血管未造成严重的病理生理改变，ɑ受体对儿茶酚胺未产生严重的耐受和脱敏感[12]。提升血压的同时，还应强调及时扩容保持SBP在100mmHg以上。有报道，术前未用ɑ1受体阻滞剂术中使用β受体阻滞剂可加重嗜铬细胞瘤的高血压危象[13]，我们采用小剂量艾司洛尔间断注射控制心率在120-130次/min，未诱发心血管虚脱并发症的发生。须注意的是在高血压和心动过速同时发生时不能单选β受体阻滞药控制心率，而应在用扩血管药物的基础上使用，否则由于受体阻滞药对心脏的负性变力作用而诱发心衰、肺水肿。
本例患者术后出现肺水肿可能是由于术前长期暴露在高儿茶酚胺血浆水平下，引起儿茶酚胺心肌病致左室收缩功能减弱14]，术中探查肿瘤时儿茶酚胺大量释放入血引起外周血管剧烈收缩，末梢阻力增加，同时又大量快速输液使CVP升高，使前负荷与后负荷都增加导致急性左心功能衰竭所致。经静脉注射去乙酰毛花苷、呋塞米，强心利尿，CVP下降，肺水肿好转。
嗜铬细胞瘤病理可分为良恶性，以良性居多。但仅根据病理切片并不能够准确区分良性与恶性嗜铬细胞瘤。只有在没有神经嵴的地方发现嗜铬细胞时才能确定为恶性转移。而细胞的多形性，有丝分裂速度与局部血管入侵，均不能对良恶性提供准确依据[15]，

阿童木

非常非常棒的一个病例！感谢楼主的分享及文献分析！这例得益于麻醉医生及时发现，并处理及时。致敬！
学习了

旺燕

没见过异位嗜铬细胞瘤的···学习了···谢谢

sagittae

---我实习的时候对于腹膜后肿块和肿瘤非常小心的,就怕是嗜铬细胞瘤,工作之后很少碰到,学习学习