舒芬太尼说明书上没有其维持时间

德行天下8083

我也支持瑞芬，特别是短小手术，比如宫外孕、阑尾手术。瑞芬代谢快，复苏快，没有延迟性呼吸抑制。舒芬诱导是好，复苏的话要对手术有准确判断，提前30分钟停药，不过我们一般也是混合用，舒芬术后镇痛，瑞芬维持。个人习惯。

adam01

回复 15# 天空中的眼啊


   您真的认为阿片类药物可以主导麻醉深度吗？如果阿片类药物可以主导麻醉深度，就不需要静脉麻醉剂和吸入麻醉剂了吧！   其实要说阿片类和吸入或者静脉麻醉剂搭配的话，是阿片类增强了其他药物的作用，但是书上一般都是反过来说的！阿片类主要是消除应激，当人体对各种伤害性刺激都没有反应了的时候，是很容易入睡的，但是临床上并不能达到足够的深度（超大剂量和中毒剂量除外），所以要用镇静催眠类。阿片类用够了，只需要很小量的镇静催眠或者吸入浓度就可以达到足够的深度，而且很平稳，但是如果用静脉麻醉剂或者吸入作为主导，阿片类作为辅助，就很难达到理想状态，就像一个很疼的患者，你给大剂量镇静催眠类只会让他更烦躁，更难控制！
   所以我认为，麻醉深度的调控一定是在足量镇痛的情况下来调控，而不是靠恢复疼痛这样的伤害性刺激来做到的！就如同瑞芬维持进行拔管一样，静脉麻醉剂停掉、吸入完全排完，只用瑞芬泵注，患者同样可以耐管而清醒的拔管，就像做术中唤醒，镇痛也是不停的，停的只是镇静催眠。瑞芬一停，疼痛突发恢复，患者会非常不适，那又要用其他镇痛剂来镇痛。
   所以我觉得，既然深度不由镇痛剂控制，那镇痛就应该长时间持续，或者能够阶梯性替代镇痛，而瑞芬是不符合这个理念的！
   我个人使用舒芬的剂量和芬太尼的剂量都是偏大的，都是同事的两三倍，但是我的患者不常规术前用阿托品（诱导心率低于50次才用个0.2~0.3mg），不用咪唑，不泵注丙泊酚，只吸入。我的患者拔管的时候不用吸痰，不用护士帮忙，患者没有一把鼻涕一把泪，睁眼配合很舒适，心率和血压甚至可以没有波动，而同事们都好像很怕使用足量阿片，估计还是停留在N多年前的书本上的“阿片类延迟呼吸抑制”的这个概念上吧！所以他们都是还是小剂量阿片加咪唑、丙泊酚或吸入，患者醒了吸痰，心率噌噌噌上去了，血压噌噌噌上去了，呛管、躁动、分泌物多都是常事，有时候拔个管都要两三个护士帮忙。当然了，每个人都有做麻醉的理念，大家理念不同，结果就不同，但是。。。反正病人都能够安全回病房就行了！谁管那么多呢？谁也不想干涉谁！
   只是想阐明，镇痛的维持永远是麻醉医师的天职，让患者舒适一定是麻醉医师的拿手好戏，我们应该尽我们最大的可能让患者感受到那份舒适与安全！   

不要再在那种旁人看起来都难受的境况下让患者苏醒了，别再听到患者拔管后说的第一句话就是“医生，我疼”！这句话绝对是对我们麻醉医师莫大的讽刺！！！

jinguangyujin

回复 17# adam01


   这个管理水平什么的可能各有各习惯做饭，但是最后的红字我是相当的支持，志同道合啊，我感觉这样考虑才能成为医生！！！仁心仁术

xingzhe

我同意上面说的要足够的镇痛，甚至可以稍微超量，我的病人都是提前停镇静药的，一般缝皮缝到一半时就清醒了，有时候更早些，而且耐管，等一切完了我才停瑞芬的，最后根据情况稍微加点舒芬，术后回访过很多，他们只记得好像有人喊他睁眼张口什么的，然后醒来就到病床上了，
但是如果没有瑞芬我做不到这么精准，因为舒芬是长效的，谁保正术后舒芬残余量是不是能抑制呼吸那，
但瑞芬和并舒芬我就不怕，镇静早就停了，瑞芬马上代谢完，而我给的舒芬最多也就5-10ug，根本不怕抑制呼吸

雷顿教授

回复 17# adam01
同道，跟我目前的体会差不多，瑞芬已经很少使用，除非非常短小的手术，比如1小时甚至半小时以内的，其他的基本上就是“相对较大”的舒芬下刀前一次给到位，结束前根据情况（生命体征，恢复的呼吸频率）考虑是否需要追加5~15ug，如果术中因为腹腔探查或者强烈反射的操作导致生命体征不是很平稳“好看”的话就配合七氟醚吸入来调整，除了极少部分病人（年老、体弱，相对的舒芬剂量把握不到位）出现苏醒延迟，其他的病人基本都能保证及时高质量苏醒，而且就算是苏醒延迟，苏醒时依然平静，极少躁动

chchch8888

回复  天空中的眼啊


   您真的认为阿片类药物可以主导麻醉深度吗？如果阿片类药物可以主导麻醉深度， ...
adam01 发表于 2013-5-21 22:01

                               
登录/注册后可看大图

    这么说太武断了。可能你我的医院情况不同，每天手术种类不同。你不会知道一个手术间一天要做15台耳鼻喉手术，或是3个神经外科手术，或是5 6台开腹的普外手术的效率是如何的。
    如果一天只做1-2台，我也知道舒芬可以的，你或许可以说舒芬代谢也很快。我只会告诉你，你没做过神经外科的开颅手术，也没做过70岁以上患者的大开口，大出血的手术。伤口包扎完成后，5分钟病人就醒过来，而且没有疼痛反应，应急反应的。我不知道全球哪个医生可以用舒芬做到。但是瑞芬可以，不要以为自己干过10几年麻醉，在科里被护士们捧一捧就觉得自己了不起了。
    每一种新药的产生就是医疗事业的进步。
    另外再告诉你一句，地佐辛配合瑞芬拔管可以使拔管血压很平稳，我做过数据采集，大一点的手术都做了动脉测压。拔管波动很小，如果你有兴趣，我可以把论文给你看一看。
    当然，地佐辛与瑞芬太尼价格都比舒芬要高，我承认。但是现在这个状态，外科医生用一下腹腔镜多少钱？一次性双极多少钱？一个钛板多少钱？一个闭合吻合器多少钱？ 我们还纠结于这几百元的药费很荒谬额。可能医院情况不同。
    我不否认你的麻醉方法好，但是你没权利否认别人的麻醉方法不好，如果有条件，去大医院进修一下，看看别人如何使用瑞芬，你会爱上他的。
    我只所以发这么多，没有针对你的意思，我只是不想让你用太主观的思想来误导我们的年轻住院医师。他们的路还很长。

adam01

回复 18# jinguangyujin

是的，方法嘛，各有各的方法和习惯，做好了就好，这里就是说说我自己的看法，也没有要谁照着做，也没那资格，呵呵。最后那红字我觉得大家都应该考虑考虑的。
醒，要醒得舒适！

adam01

我同意上面说的要足够的镇痛，甚至可以稍微超量，我的病人都是提前停镇静药的，一般缝皮缝到一半时就清醒了，有时候更早些，而且耐管，等一切完了我才停瑞芬的，最后根据情况稍微加点舒芬，术后回访过很多，他们只记得好像有人喊他睁眼张口什么的，然后醒来就到病床上了， 但是如果没有瑞芬我做不到这么精准，因为舒芬是长效的，谁保正术后舒芬残余量是不是能抑制呼吸那， 但瑞芬和并舒芬我就不怕，镇静早就停了，瑞芬马上代谢完，而我给的舒芬最多也就5-10ug，根本不怕抑制呼吸

xingzhe 发表于 2013-5-22 01:08

                               
登录/注册后可看大图

   其实阿片类的延迟性呼吸抑制也只有在超大量和极度肥胖患者身上会看到，超大量普通手术根本不会用到，极度肥胖患者有相应的对策。所以我们平时使用舒芬或者芬，只要不用拮抗剂，呼吸抑制我是从来没有看到过！！我看到的病例都是用了拮抗剂以后的！
用了拮抗就是打乱了原本的规则，药物代谢还精确不？你已经根本不知道了，看到的可能只是假象！

adam01

回复  adam01
同道，跟我目前的体会差不多，瑞芬已经很少使用，除非非常短小的手术，比如1小时甚至半小时以内的，其他的基本上就是“相对较大”的舒芬下刀前一次给到位，结束前根据情况（生命体征，恢复的呼吸频率）考虑是否需要追加5~15ug，如果术中因为腹腔探查或者强烈反射的操作导致生命体征不是很平稳“好看”的话就配合七氟醚吸入来调整，除了极少部分病人（年老、体弱，相对的舒芬剂量把握不到位）出现苏醒延迟，其他的病人基本都能保证及时高质量苏醒，而且就算是苏醒延迟，苏醒时依然平静，极少躁动
雷顿教授 发表于 2013-5-22 02:22

                               
登录/注册后可看大图

苏醒延迟是要手术结束90分钟后对刺激无反应才算哦！我遇到过一个患者苏醒延迟，但是是因为手术突然中止，肌松剂时间还没有到，人为给药延迟苏醒的，而不是阿片类作用！
因为我维持只用吸入，所以，大剂量阿片后，吸入只要一排完，病人马上就醒！
阿片类其实不会造成苏醒延迟的，可是考试要这样考就只能这样答咯！哈哈！！

adam01

这么说太武断了。可能你我的医院情况不同，每天手术种类不同。你不会知道一个手术间一天要做15台耳鼻喉手术，或是3个神经外科手术，或是5 6台开腹的普外手术的效率是如何的。
    如果一天只做1-2台，我也知道舒芬可以的，你或许可以说舒芬代谢也很快。我只会告诉你，你没做过神经外科的开颅手术，也没做过70岁以上患者的大开口，大出血的手术。伤口包扎完成后，5分钟病人就醒过来，而且没有疼痛反应，应急反应的。我不知道全球哪个医生可以用舒芬做到。但是瑞芬可以，不要以为自己干过10几年麻醉，在科里被护士们捧一捧就觉得自己了不起了。
    每一种新药的产生就是医疗事业的进步。
    另外再告诉你一句，地佐辛配合瑞芬拔管可以使拔管血压很平稳，我做过数据采集，大一点的手术都做了动脉测压。拔管波动很小，如果你有兴趣，我可以把论文给你看一看。
    当然，地佐辛与瑞芬太尼价格都比舒芬要高，我承认。但是现在这个状态，外科医生用一下腹腔镜多少钱？一次性双极多少钱？一个钛板多少钱？一个闭合吻合器多少钱？ 我们还纠结于这几百元的药费很荒谬额。可能医院情况不同。
    我不否认你的麻醉方法好，但是你没权利否认别人的麻醉方法不好，如果有条件，去大医院进修一下，看看别人如何使用瑞芬，你会爱上他的。
    我只所以发这么多，没有针对你的意思，我只是不想让你用太主观的思想来误导我们的年轻住院医师。他们的路还很长。
chchch8888 发表于 2013-5-22 17:43

                               
登录/注册后可看大图

我只干了不到10年麻醉，的确我的路还很长，我的经验还非常不足，我是承认的！我想说的只是理念，就是药物应用的理念！
一个医院一天要做多少台手术、每个麻醉医师要承担多少任务，我觉得和对待每个患者的理念是不同的！
一天一个人要做15台手术是医疗资源分配不均匀造成的，很多患者都往一个医院跑，每个医生的相对处理时间肯定就少，时间少了肯定就要找快速的途径来解决问题。但是，快捷的途径是否就是对每个患者都合适、合理呢？
你说到去大医院进修，我不排斥大医院，但不是所有的大医院的那个“大”字都是和理念相关的！规模大、人员多、手术量大，但是理念陈旧的“大医院”大有其在啊！有多少医院现在还是麻醉后送病人、回病房后一律平卧的？有多少医院还是椎管内麻醉后（无论是否腰麻）要去枕平卧的？有多少医院麻醉后无论什么手术都要禁食禁水的？
我想表达的是我们对待每一个患者的时候是否都是全身心的去对待一个人，而不是做着这个人还想着下一个人或者前一个人！这也是我一直以来无论多忙、无论后面还有多少手术，都要亲自送病人回病房了再回来麻醉的理念。把给每一个病人的时间给足才是对得起每一个患者的等待！
我只是想要对待每一个患者不是为了走量而是走质的路！
或许大哥您在的医院是全国很有名气的医院，你们迫于各种压力不得不选择最快捷的途径去解决更多患者的病痛，钱不是问题，方法也不是问题，我希望你们医院可以蓬勃发展，并且可以把各种新技术和新药物合理应用到适合的患者的身上，但是我现在没有机会和条件去亲身看看其他大医院的具体做法，只能在网络上（我就上丁香园和这里还有文献搜索）不断的学习和吸取经验！我的各种理念的转变也同样来自于前辈和临床应用的经验总结，我说的话或许会给一些新人一些新的尝试的勇气，或许不起任何作用，但是，网络不就是这样方便的一个平台吗？把五湖四海的战友都串在了一起，让世界变平，让资讯传播得更快更远，让希望更新“常识”和“知识”的人们可以有更多的途径进步！

haiwan000

瑞芬还是有其地位的，瑞芬调控更加方便一些，插管反应更小。国外有文献报道嗜铬细胞瘤病人和一些顽固性高血压患者术中大剂量瑞芬使用血压调控更方便，自己上次一个确诊的嗜铬细胞瘤病人用了近3倍的瑞芬剂量术中血压控制较平稳，感觉使用大剂量瑞芬的病人对硝酸甘油更加敏感。还有像类似于支撑喉镜这些短小手术我喜欢用瑞芬诱导加维持。瑞芬个人还用过抑制术后病人的爆发痛。上次有个病人胃癌术后上了镇痛泵但还是疼得一塌糊涂，我就突发奇想准备好插管设备后给病人一次静脉推注50ug的瑞芬，结果病人疼痛迅速消失并进入嗜睡状态，呼唤可回应，随后立即追加5ug舒芬，10分钟之内患者血氧没有明显的降低，后来患者虽然还是有疼痛但是较前明显要好。舒芬瑞芬怎么用还是看个人习惯吧，并无明显优劣之分。

jinguangyujin

回复 26# haiwan000

我感觉对于一些好的想法是可以试试的，但是要像您一样有起码的一点抢救设施和药品要准备好，而且不鼓励像我这样低年资的尝试太多新的用法，要对某些药物比较充分的认识和理解后才去创新，否则新手容易出错啊，万一再准备不充分容易出差错而惹祸上身。

haiwan000

其实用瑞芬就和肌松药用泵持续输注一样，倒不是效果有多好，只是图个方便，瑞芬抑制爆发痛感觉就和用司克林插管一样，起效快代谢快，无明显残留，不过我那次这么干的时候旁边还是有个高年资的主治看着的，可视喉镜和抢救药都是备着的。

hxx181

回复 17# adam01


   挺不错的  我也学习好很多东西，这样的讨论很有意义！

毘陵驿

大家争论的越是激烈，这个讨论贴就越是精彩。