小儿唇腭裂手术麻醉讨论

songhailong

口腔科手术麻醉
姓名：谢xx
性别：男
年龄：3岁6月
体重：18Kg
术前诊断：腭裂
计划手术：腭后推术
术前一般检查：血常规 乙肝 尿 心电图 等检查正常。
麻醉过程：患者9:05分 氯.胺.酮80mg（IM）
9：10病号入手术室，开放下肢静脉
舒芬太尼7μg ，丙泊酚40mg， 阿曲库铵2mg ，力月西1mg。 9:15插管顺利。
2%七氟醚维持。手术时间约1小时
术中辅助用药：地塞米松5mg，血凝酶1ku， 地佐辛2mg，托烷司琼2mg，
术毕：氟马西尼。0.3mg
10:10 拔出气管导管
10:25观察患者呼吸循环平稳，意识清楚，安返病房。
共输液约100ml乳酸林格液。
出血约20ml。
ZY：此病例没什么特殊之处，主要是结合本病例谈一下北京微笑列车行动会议内容，特别是感觉我们麻醉应该注意的地方：
Ⅰ评估：
气道评估：婴幼儿头大颈部短，舌体相对较大，喉头较高，会厌大切硬，声门下狭窄（环状软骨水平）。患儿如有睡眠异常（打鼾）、喂养困难（喂养时无法正常呼吸）应该特别注意；上呼吸道感染患儿应停手术（WBC ＞10*109）。
循环：①约（3-7）%唇裂患儿伴有先天性心脏病，约（5-10）%腭患儿伴有先天性心脏病，较小房缺、室缺，无症状，心功能良好。右向左分流不明显的可先行唇腭裂手术.。
②伴有肺动脉高压、大动脉转位、法四等严重心血管疾病患儿，应先行心脏手术。③出生后3-6月Hb处于最低值（生理性贫血期），患儿Hb＞10g/dl安全，患儿Hb＜9g/dl慎手术。
营养发育：大于5Kg
Ⅱ麻醉诱导
禁食：牛奶＞6h
母乳＞4h
清水＞3h
提倡：七氟醚8%吸入诱导，保留自主呼吸，入睡后4%-5%维持，肌松弛、心率下降后行静脉穿刺、表面麻醉、气管插管。
唇裂手术气管插管后保持自主呼吸
注意：避免反复插管（＜3次）
困难气道可暂时喉罩通气
Ⅲ：术中处理我们科室处理基本很完善。
Ⅳ:术后并发症
①外科相关并发症：术后出血、组织水肿、气道改变（鼻呼吸改为强制口呼吸）、舌体牵拉压迫软腭及咽部水肿等。解决办法：尽量缩短手术时间，开口器压迫一定时间松开口器，静脉注射地塞米松2mg。（专家会议提供一病例：开口器长时间压迫，舌体水肿，口腔组织水肿，患者拔出气管导管后严重的呼吸道梗阻，整个口腔内解剖无法窥清楚，处理起来很是棘手）
②呼吸系统并发症：呼吸道梗阻（舌后坠、喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛），通气不足（麻醉药物代谢不完全、呼吸抑制、肌松药物残余等）。
拔管指证：患儿完全清醒，Vt＞5ml/Kg，RR＞10-20次/min，保护性反射恢复。
我们科室指证掌握更严格些Vt＞（8-10）ml/Kg，其余的跟上述差不多。
③循环系统并发症⑴血压变化较少见；⑵心率过缓：麻醉有危险因素，如：缺氧；⑶心率过快：哭闹、失血代偿等。
④苏醒延迟： 麻醉药及肌松药残余、术中二氧化碳蓄积，术后低温，低血糖等。
术后低血糖因素我们注意较少，因婴幼儿手术很少动脉检测进行血气分析，苏醒延迟的患者应考虑低血糖，尤其长时间禁饮食的患者，可考虑输注葡萄糖液体。
⑤苏醒期躁动:
定义，全麻苏醒期躁动(emergence agitation,EA)为一种业已熟知的临床现象,但其机制尚未阐明。可能由在不熟悉的环境下迅速苏醒、疼痛(创伤、咽喉炎、膀胱膨胀等)、诱导期紧张、低氧血症、气道梗阻、喧闹的环境、麻醉持续时间、患者的个性、术前用药和麻醉的类型等因素诱发。
患儿苏醒易激惹、不合作、不能安抚的哭闹乱动乱踢等兴奋状态。原因不清，可能与催醒过快、疼痛、全麻药物残留有关。
处理：⑴术中完全七氟醚持续吸入，苏醒躁动较少
⑵右美术中1μg/Kg，苏醒躁动较少
⑶单次丙泊酚1mg/Kg（1-6周岁儿童），可避免苏醒躁动
⑥术后镇痛:⑴ 曲马多5-6mg/Kg*d/100ml PCIA(生理盐水)
⑵ 对乙酰氨基酸栓剂
⑶ 眶下神经阻滞
ZY:结合病例和本次开会的内容我主要谈以上内容。
YH：关于唇腭裂手术我们的麻醉方法基本不存在问题，我们在大家的讨论下也制定了一定的措施，比如小孩的体重等，考虑的口腔科和我们的因素我们选择目前我们的麻醉方式。下一步唇腭裂手术走新农合途径，我们麻醉方式选择会更优化些。例如术中小儿麻醉七氟醚开放吸入很好，患者呼吸循环平稳，有些大夫做的很好。气管插管全麻、喉罩全麻技术不存在问题。
GF:去年上海进修口腔科麻醉跟我们现在目前做的差不多，有些地方唇裂插管全麻（经口或者经鼻腔），有些不插管全麻，我们这些不是问题。麻醉诱导七氟醚可以，术中我不建议开放七氟醚，污染太大。
NXY: 唇裂手术，我们现在不插管全麻，现在外科大夫做的很好，尤其是止血比较完善，出血很少，口内放纱布吸血，防止误吸，眶下神经阻滞做的也很好。
LZK:小孩子麻醉插管有危险性，充分的表面麻醉很有必要。
SHL:小儿麻醉诱导有很多方法可供选择，静脉诱导，吸入诱导等等，选择最合适的诱导和麻醉维持方法

麻醉大侠

学习了 多谢楼主 我们医院也开始微笑列车，一岁以内的小宝宝比较多。我们也是常规诱导后，用七氟烷维持。此类手术，每例都慎之又慎

quyongchao2005

回复 1# songhailong



    提倡：七氟醚8%吸入诱导，保留自主呼吸，入睡后4%-5%维持，肌松弛、心率下降后行静脉穿刺、表面麻醉、气管插管。
唇裂手术气管插管后保持自主呼吸
注意：避免反复插管（＜3次）
困难气道可暂时喉罩通气

一，唇裂手术气管插管后要保持自主呼吸？什么意思？还有病例中说的打眶下神经阻滞是对于成人或者说比较配合的病人的唇腭裂手术吧？
二，这个病人术前肌注了氯胺铜，诱导的时候给了力月西，请问老师力月西这个时候用是什么用途？必须用的吗？
三，如果三岁以下的小儿，比方说腭裂的小孩，拔管后出现烦躁不安，哭闹，各项监测指标正常，如何处理？
我们医院也开展微笑列车，很好的帖子，学习了。

songhailong

回复 3# quyongchao2005

此病例没什么特殊之处，主要是结合本病例谈一下北京微笑列车行动会议内容，特别是感觉我们麻醉应该注意的地方：

wcslj

我今天做了两列微笑联盟的手术，用药没这么复杂，但LZ很多部分都说的不错》

yu2000yao

回复 3# quyongchao2005


    一，唇裂手术气管插管后要保持自主呼吸？什么意思？还有病例中说的打眶下神经阻滞是对于成人或者说比较配合的病人的唇腭裂手术吧？
回答：保留自主呼吸，主要是为术后安全。一般主张诱导时用了肌松药后就再不用了，也有说婴幼儿可以不用肌松药的。打眶下神经阻滞或者唇的两侧局部注射局麻药均可，可以明显减少全麻用药量，术中比较平稳。
二，这个病人术前肌注了氯胺铜，诱导的时候给了力月西，请问老师力月西这个时候用是什么用途？必须用的吗？
回答：力月西可以加深麻醉，术后遗忘，现在据说儿童的痛苦记忆可以终生，但不是必须用的。
三，如果三岁以下的小儿，比方说腭裂的小孩，拔管后出现烦躁不安，哭闹，各项监测指标正常，如何处理？
回答：哭闹主要是镇痛不足。国外用吗啡，国内加用舒芬太尼较多，可以手术中或快结束时候用，但用量要小心。有些人担心舒芬太尼有抑制呼吸作用，也可以使用右美托咪定或非甾体类药物。
以上只是小经验，仅供参考。
我们医院也开展微笑列车，很好的帖子，学习了。

lgq3992

列车什么时候开到我们医院啊，

Ivy_young

问个俗气的，印象中微笑列车好像每个患儿有收费限制，这一套（爱贝宁，地佐辛之类）用下来费用会不会超标

yuh1982

这两天也做了20多台微笑手术，但是我没保留呼吸给点顺阿曲，个人感觉保留呼吸有点累，另外术前没用氯.胺.酮和力月西，小孩抱进来就直接用七氟烷吸入